Đo nhãn áp (Intraocular Pressure - IOP) là một thành tố không thể thiếu trong một cuộc khám mắt toàn diện. Bên cạnh việc thiết lập số liệu nền tảng cho các lần theo dõi tương lai, nhãn áp đóng vai trò sống còn trong tầm soát và quản lý các bệnh lý thị giác nguy hiểm, đặc biệt là bệnh Glaucoma góc mở nguyên phát. Glaucoma vốn có tiến trình diễn tiến âm thầm, không triệu chứng ở giai đoạn đầu, đòi hỏi nhà lâm sàng phải nắm vững các phương pháp đo lường và đánh giá chính xác nhãn áp. Tuy nhiên, nhãn áp không phải là một con số cố định mà biến thiên liên tục dưới tác động của hàng loạt yếu tố sinh lý, giải phẫu và kỹ thuật đo. Việc hiểu rõ bản chất cơ học, sinh lý học đằng sau các trị số nhãn áp là điều kiện tiên quyết giúp bác sĩ tránh được những chẩn đoán lầm lẫn hoặc bỏ sót bệnh lý nghiêm trọng.
Sinh lý học nhãn áp và nền tảng vật lý của nhãn áp kế
Nhãn áp được duy trì nhờ sự cân bằng động giữa quá trình tiết và thoát dịch của thủy dịch. Thủy dịch được tiết ra từ lớp tế bào biểu mô của thể mi với tốc độ trung bình khoảng 2 µL/phút, giúp thay mới hoàn toàn thể tích thủy dịch trong tiền phòng mỗi 100 phút. Cơ chế tiết bao gồm khuếch tán thụ động từ mao mạch thể mi, lọc thủy tĩnh và vận chuyển tích cực (trong đó vận chuyển tích cực đóng vai trò chủ đạo). Sau khi đi qua khe hẹp giữa mặt trước thủy tinh thể và mống mắt vào tiền phòng, thủy dịch thoát ra ngoài qua hai con đường chính:
- Con đường rãnh dây chằng (Trabecular route): Chiếm 80–90% lượng thủy dịch thoát đi. Thủy dịch đi qua mạng vùng cản (trabecular meshwork) vào xoang tĩnh mạch Sclhem (canal of Schlemm) rồi đổ vào hệ thống tĩnh mạch củng mạc.
- Con đường màng mạch củng mạc (Uveoscleral route): Chiếm 10–20%, dịch đi qua chân mống mắt và cơ mi vào khoảng thượng hắc mạc để dẫn lưu vào hệ mạch củng mạc.
Phân bố nhãn áp trong quần thể trên 40 tuổi có dạng gần tương đồng với phân bố chuẩn (Gaussian) với giá trị trung bình khoảng 16 mmHg. Tuy nhiên, đường cong phân bố bị lệch phải: số người có nhãn áp lớn hơn 2 độ lệch chuẩn (> 21 mmHg) chiếm 5–6% dân số, cao hơn mức 2.5% dự đoán lý thuyết. Bệnh nhân có nhãn áp liên tục > 21 mmHg được định nghĩa là tăng nhãn áp đơn thuần (ocular hypertensive).
Nhãn áp chịu sự chi phối mạnh mẽ của các biến số sinh lý:
- Nhịp sinh học (Diurnal variation): Nhãn áp biến thiên theo hình sin trong 24 giờ, thường đạt đỉnh vào sáng sớm và giảm xuống thấp nhất sau đó 12 giờ. Động độ biến thiên bình thường từ 3–6 mmHg, nhưng có thể lên tới 10–16 mmHg ở bệnh nhân Glaucoma góc mở nguyên phát. Mức dao động trên 5 mmHg trong ngày được coi là dấu hiệu nghi ngờ bệnh lý. Cơ chế này liên quan đến hormone ACTH, melatonin từ tuyến tùng và chu kỳ ngủ REM.
- Mạch nhãn cầu (Ocular pulse): Sự biến thiên nhãn áp theo nhịp đập tim (khoảng 3–5 mmHg giữa tâm thu và tâm thất) do sự đổ đầy thể tích hệ mạch hắc mạc.
- Cơ vận nhãn và chớp mắt: Nhắm mắt mạnh hoặc chớp mắt có thể làm nhãn áp tăng vọt lên 10 mmHg hoặc cao hơn. Liếc mắt sang bên hoặc nhìn xuống làm tăng áp lực do sự co kéo của các cơ vận nhãn. Quy tụ mắt có thể làm tăng nhãn áp tới 4 mmHg.
- Định luật Imbert-Fick và nguyên lý đo đè bẹt (Applanation): Định luật Imbert-Fick phát biểu rằng áp lực bên trong một hình cầu vỏ mỏng (P) bằng lực bên ngoài tác dụng (W) chia cho diện tích bị đè bẹt (A): W = P x A. Tuy nhiên, giác mạc người không phải là vỏ mỏng khô, ẩm hoàn toàn hay đàn hồi hoàn hảo. Màng nước mắt tạo ra sức căng bề mặt (S) kéo đầu đo về phía mắt, trong đó độ cứng giác mạc (B) lại chống lại lực đè bẹt. Công thức hiệu chỉnh là: W + S = P1 x A1 + B. Khi diện tích đè bẹt đạt 7.35 mm² (tương ứng đường kính đè bẹt 3.06 mm), sức căng bề mặt S triệt tiêu hoàn toàn lực kháng B (S = B), khi đó W = P1. Tại đường kính chuẩn 3.06 mm này, lực 1 gram tác dụng tương ứng chính xác với nhãn áp 10 mmHg.
So sánh đặc tính lâm sàng các phương pháp đo nhãn áp
Hiện nay có nhiều kỹ thuật đo nhãn áp được ứng dụng trong thực hành, từ các phương pháp tiếp xúc truyền thống đến kỹ thuật không tiếp xúc hiện đại. Bảng dưới đây tóm tắt đặc tính kỹ thuật và giá trị ứng dụng của các nhãn áp kế phổ biến:
| Kỹ thuật đo | Nguyên lý hoạt động | Ưu điểm chính | Nhược điểm & Bẫy sai số | Giá trị lâm sàng |
|---|---|---|---|---|
| Goldmann (GAT) | Đè bẹt diện tích cố định (3.06 mm²), sử dụng lăng kính đôi quan sát bán hoàn nhuộm Fluorescein. | Tiêu chuẩn vàng quốc tế; độ chính xác cao; thể tích đẩy dịch rất nhỏ (0.50 mm³). | Phụ thuộc độ dày giác mạc (CCT); cần gây tê bề mặt; nguy cơ lây nhiễm cross-infection. | Chẩn đoán và quản lý Glaucoma chuẩn mực tại phòng khám. |
| Perkins | Tương tự Goldmann nhưng thiết kế cầm tay với lò xo cân bằng lực. | Linh hoạt; đo được ở tư thế nằm hoặc khám tại nhà/bệnh nhân tại giường. | Dễ bị rung tay người thao tác nếu không dùng tựa trán chuẩn. | Bệnh nhân không thể ngồi sinh hiển vi, trẻ em hoặc đi khám lưu động. |
| Tono-Pen XL | Đầu đo vi điện tử chứa vi cảm biến biến dạng (solid-state strain gauge). | Nhỏ gọn; thời gian tiếp xúc cực ngắn; ít bị ảnh hưởng bởi sẹo/loạn thị giác mạc. | Độ phân tán số liệu cao hơn Goldmann; cần lấy trung bình nhiều lần đo. | Mắt có tổn thương bề mặt giác mạc, sẹo giác mạc hoặc khám sàng lọc nhanh. |
| NCT (Không tiếp xúc) | Sử dụng luồng khí nén làm bẹt giác mạc và cảm biến quang học ghi nhận thời gian/áp lực. | Không cần thuốc gây tê; không chạm giác mạc; nguy cơ lây nhiễm bằng không; KTV dễ thực hiện. | Dễ bị ảnh hưởng bởi chớp mắt, nhịp thở, mạch nhãn cầu; kém chính xác khi IOP > 30 mmHg. | Sàng lọc cộng đồng và khám quy chuẩn ban đầu. |
| Schiötz | Ấn lõm giác mạc bằng pít-tông mang trọng lượng biến đổi. | Rẻ tiền, cơ học hoàn toàn, không cần điện năng. | Gây "massage mắt" làm giảm nhãn áp giả tạo; phụ thuộc độ cứng củng mạc; bệnh nhân phải nằm ngửa. | Hiện ít dùng, chủ yếu trong điều kiện dã chiến hoặc cấp cứu thiếu thiết bị. |
Biện giải kết quả lâm sàng và các bẫy sai số thường gặp
Một trị số nhãn áp đơn độc không bao giờ đủ để khẳng định hay loại trừ bệnh lý Glaucoma. Khoảng 50% bệnh nhân Glaucoma thực sự có nhãn áp ban đầu ≤ 21 mmHg (Glaucoma nhãn áp bình thường), và chỉ khoảng 10% cá thể tăng nhãn áp đơn thuần sẽ tiến triển thành tổn hại thương tổn Glaucoma thực sự qua thời gian. Do đó, việc phân tích nhãn áp đòi hỏi góc nhìn toàn diện về các bẫy kỹ thuật và ngữ cảnh lâm sàng.
"Nhãn áp không phải là một chỉ số tĩnh. Một sai sót nhỏ trong kỹ thuật nhuộm Fluorescein, góc xoay lăng kính ở mắt loạn thị, hay việc đè nén mi mắt của người bệnh đều có thể biến một mắt bình thường thành một chẩn đoán Glaucoma nhầm lẫn, hoặc ngược lại."
Các bẫy sai số kỹ thuật thường gặp trên lâm sàng bao gồm:
- Nồng độ Fluorescein và độ dày vòng bán hoàn: Quá nhiều Fluorescein làm bề dày vòng bán hoàn rộng ra, dẫn đến việc ước tính cao hơn nhãn áp thực tế. Nhuộm quá ít làm nhòe vòng, khó quan sát và dễ đo thấp hơn thực tế.
- Loạn thị giác mạc cao (> 3.00 D): Vệt đè bẹt bị méo thành hình elip. Nếu để lăng kính ngang bình thường, nhãn áp sẽ bị đo thiếu. Bác sĩ cần xoay vạch đỏ trên đầu đo Goldmann trùng với trục loạn thị độ âm (hoặc đặt góc lăng kính ở góc 43° so với kinh tuyến có công suất thấp nhất).
- Độ dày giác mạc trung tâm (CCT): Giác mạc quá mỏng dẫn đến việc lực đè bẹt dễ dàng hơn, cho trị số thấp giả tạo. Ngược lại, giác mạc quá dày sinh ra lực kháng lớn, cho trị số cao giả tạo.
- Bẫy do nhãn áp quá thấp (< 8 mmHg): Nhãn áp tụt thấp đột ngột sau phẫu thuật bộ lọc có thể cảnh báo bong hắc mạc. Ở những mắt chưa từng phẫu thuật hay chấn thương, nhãn áp rất thấp kèm hiện tượng bụi võng mạc ("tobacco dust") trong dịch kính trước là dấu hiệu báo động đỏ của bong võng mạc nguyên phát ở vùng biên xa.
- Bất đồng nhãn áp giữa hai mắt (≥ 5 mmHg): Sự chênh lệch đáng kể giữa hai mắt (dù cả hai đều trong giới hạn ≤ 21 mmHg) là một dấu hiệu nghi ngờ rất cao của tổn hại Glaucoma asymmetric hoặc hội chứng Posner-Schlossman. Mắt có nhãn áp cao hơn luôn là mắt có nguy cơ thoái hóa thần kinh thị giác trước.
Thông điệp thực hành lâm sàng
- Đo nhãn áp định kỳ cho mọi bệnh nhân trên 30–40 tuổi: Tần suất Glaucoma tăng vọt sau tuổi 40 (đặc biệt ở chủng tộc da đen với tỷ lệ lên đến 4.7–8.8%). Việc đo nhãn áp nền là bắt buộc trước và sau khi tra thuốc giãn đồng tử.
- Luôn xác nhận số liệu NCT cao bằng Goldmann hoặc Perkins: Nhãn áp kế không tiếp xúc (NCT) là công cụ tầm soát tuyệt vời, nhưng khi kết quả > 25–30 mmHg, bắt buộc phải đo lại bằng phương pháp đè bẹt tiếp xúc trước khi quyết định chuyển tuyến hay điều trị.
- Đánh giá biến thiên nhịp sinh học khi nhãn áp ở ranh giới nghi ngờ: Nếu nhãn áp đo vào buổi chiều ở mức lấp lửng (19–22 mmHg), hãy hẹn bệnh nhân tái khám vào sáng sớm ngày hôm sau để ghi nhận đỉnh nhãn áp sinh học. Sự chênh lệch > 5 mmHg trong ngày là bằng chứng quan trọng nghi ngờ Glaucoma góc mở.
- Chú ý điều chỉnh góc lăng kính Goldmann ở mắt loạn thị nặng: Luôn kiểm tra độ loạn thị giác mạc; nếu loạn thị > 3.00 D, hãy xoay lăng kính Goldmann 43° theo đúng quy chuẩn để tránh sai số đo.
- Cảnh giác với nhãn áp bất thường lệch hai mắt hoặc nhãn áp cực thấp: Chênh lệch nhãn áp ≥ 5 mmHg giữa 2 mắt hoặc nhãn áp < 8 mmHg không rõ nguyên nhân phẫu thuật đòi hỏi phải soi đáy mắt tỉ mỉ tìm vết rách võng mạc chu biên hoặc đánh giá góc tiền phòng ngay lập tức.
Tài liệu tham khảo:
Harvey B. Examination of intraocular pressure. In: Investigative Techniques and Ocular Examination. Butterworth-Heinemann; 2003:61-67.