Trong thế giới của ung thư học nhi khoa, việc thiết lập một hệ thống phân loại thống nhất luôn là chìa khóa vàng để định hướng điều trị, tiên lượng và so sánh kết quả giữa các nghiên cứu lâm sàng. Tuy nhiên, đối với u nguyên bào võng mạc (Retinoblastoma - Rb), hành trình này lại phức tạp hơn bất kỳ loại u đặc nào khác ở trẻ em. Trong suốt nhiều thập kỷ, giới nhãn khoa toàn cầu đã quen thuộc với hệ thống phân loại Reese-Ellsworth (R-E) ra đời từ những năm 1960. Tuy nhiên, R-E được thiết kế trong kỷ nguyên mà xạ trị ngoài (EBRT) là phương pháp điều trị chủ đạo nhằm tiên lượng khả năng bảo tồn nhãn cầu.
Đến đầu thập niên 1990, khi hóa trị hệ thống (chemoreduction) kết hợp với các liệu pháp tại chỗ (laser, áp lạnh) ra đời và thay thế phần lớn xạ trị ngoài nhằm tránh các tác dụng phụ nghiêm trọng, hệ thống R-E đã không còn phản ánh đúng thực tế lâm sàng. Hơn thế nữa, y văn lịch sử tồn tại một khoảng trống lớn: sự thiếu kết nối giữa bác sĩ nhãn khoa (những người tập trung vào việc cứu mắt) và bác sĩ ung thư nhi khoa (những người tập trung vào việc cứu mạng). Sự ra đời của Hệ thống Phân loại và Phân giai đoạn Quốc tế mới chính là lời giải cho bài toán phối hợp đa chuyên khoa này, mang lại một ngôn ngữ chung trên toàn cầu.
Bản chất sinh học độc đáo và thách thức trong tiếp cận u nguyên bào võng mạc
U nguyên bào võng mạc sở hữu những đặc điểm sinh học và lâm sàng độc nhất vô nhị, khiến nó khác biệt hoàn toàn với các khối u đặc khác ở trẻ em:
- Hai đích đến lâm sàng song hành: Khác với hầu hết các bệnh ung thư nhi khoa nơi tỷ lệ sống sót là thước đo duy nhất, điều trị Rb đòi hỏi phải cân bằng giữa hai mục tiêu: cứu sống mạng sống của trẻ và bảo tồn tối đa chức năng thị giác của nhãn cầu.
- Không thể sinh thiết chẩn đoán: Đây là một trong những nguyên tắc tối kỵ trong nhãn khoa. Việc chọc hút hoặc sinh thiết khối u nội nhãn có nguy cơ cực cao gây gieo rắc tế bào ung thư ra ngoài nhãn cầu và di căn toàn thân. Do đó, chẩn đoán hoàn toàn dựa trên biểu hiện lâm sàng qua soi đáy mắt dưới gây mê (EUA) và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.
- Sự phụ thuộc đa chuyên khoa tuyệt đối: Bác sĩ ung thư nhi và bác sĩ giải phẫu bệnh không thể tự đánh giá hay phân loại khối u nội nhãn nếu không có sự hỗ trợ của bác sĩ nhãn khoa, và ngược lại.
Về mặt cơ chế bệnh sinh, sự tiến triển của u nguyên bào võng mạc gắn liền với khái niệm đột biến độc lập neo bám (anchorage independence mutation). Ở giai đoạn sớm (Nhóm A và B), các tế bào u kết tụ chặt chẽ và phụ thuộc vào nguồn cấp máu từ võng mạc hoặc hắc mạc. Khi khối u lớn dần, các đột biến mới xuất hiện cho phép tế bào u bong ra, sống sót và nhân lên tự do trong môi trường dịch kính (vitreous seeding) hoặc khoang dưới võng mạc (subretinal seeding) mà không cần bám dính vào khối u mẹ. Sự gieo rắc này chính là rào cản lớn nhất đối với các liệu pháp điều trị bảo tồn nhãn cầu và là ranh giới phân chia các nhóm tiên lượng từ trung bình đến rất xấu.
Hệ thống phân loại quốc tế mới: Sự kết hợp hài hòa giữa Phân nhóm và Phân giai đoạn
Được đồng thuận tại Hội nghị Thượng đỉnh Quốc tế về U nguyên bào võng mạc tại Paris (2003), hệ thống phân loại mới chia việc đánh giá thành hai nhánh bổ trợ lẫn nhau: Phân nhóm (Grouping) để tiên lượng khả năng bảo tồn nhãn cầu/thị lực, và Phân giai đoạn (Staging) để tiên lượng nguy cơ tử vong của bệnh nhân.
| Khía cạnh so sánh | Phân giai đoạn (Staging) | Phân nhóm (Grouping) |
|---|---|---|
| Trọng tâm đánh giá | Bệnh nhân và toàn bộ khối u | Riêng biệt từng nhãn cầu |
| Chuyên khoa chủ trì | Bác sĩ ung thư nhi và Giải phẫu bệnh | Bác sĩ nhãn khoa chuyên sâu về u mắt |
| Mục tiêu tiên lượng | Khả năng sống sót của bệnh nhân | Khả năng bảo tồn nhãn cầu và thị lực |
| Ký hiệu phân loại | Chữ số La Mã (Giai đoạn 0 đến IV) | Chữ cái in hoa (Nhóm A đến E) |
| Thông tin cốt lõi cần thiết | Đã khoét bỏ mắt chưa? U có di căn hốc mắt, hạch vùng, tủy xương hay hệ thần kinh trung ương (CNS) không? | Kích thước và vị trí u? Có gieo rắc dịch kính/dưới võng mạc không? Có bong võng mạc hay biến chứng đe dọa cấu trúc mắt không? |
Hệ thống Phân nhóm nội nhãn (Grouping) từ A đến E được xây dựng dựa trên mức độ lan rộng của u và sự hiện diện của hiện tượng gieo rắc tế bào u:
- Nhóm A (U nhỏ, khu trú): Các khối u nhỏ (≤ 3 mm), nằm cách hoàng điểm ≥ 3 mm và cách gai thị ≥ 1.5 mm. Không có gieo rắc dịch kính hoặc dưới võng mạc. Tiên lượng bảo tồn cực kỳ tốt.
- Nhóm B (U lớn hơn hoặc gần trung tâm): Khối u kích thước bất kỳ hoặc nằm gần hoàng điểm/gai thị hơn Nhóm A, nhưng chưa có gieo rắc dịch kính. Cho phép có dịch dưới võng mạc khu trú (≤ 5 mm từ chân u).
- Nhóm C (Gieo rắc khu trú): Bắt đầu xuất hiện hiện tượng gieo rắc dịch kính hoặc dưới võng mạc, nhưng chỉ khu trú trong phạm vi ≤ 3 mm từ khối u chính.
- Nhóm D (Gieo rắc lan tỏa): Gieo rắc dịch kính hoặc dưới võng mạc lan tỏa, vượt quá 3 mm từ u. Có thể kèm theo bong võng mạc toàn bộ.
- Nhóm E (Mắt không thể bảo tồn): Khối u đã phá hủy hoàn toàn cấu trúc hoặc chức năng của nhãn cầu với các dấu hiệu đe dọa nghiêm trọng như: glôcôm tân mạch, xuất huyết nội nhãn diện rộng, u xâm lấn phân thùy trước, tiếp xúc thể thủy tinh, hoặc viêm mô tế bào hốc mắt vô khuẩn do hoại tử u.
Góc nhìn lâm sàng và những khoảng trống cần hoàn thiện
Việc chuyển dịch từ hệ thống Reese-Ellsworth sang Phân loại Quốc tế mới (ICRB) không chỉ đơn thuần là thay đổi các tiêu chí kích thước, mà là sự thay đổi căn bản trong triết lý điều trị. ICRB phản ánh chính xác hơn kết quả của kỷ nguyên hóa trị hiện đại. Tuy nhiên, thực tế lâm sàng luôn đặt ra những thách thức mới đòi hỏi sự tinh chỉnh liên tục.
Một trong những điểm hạn chế của hệ thống phân nhóm hiện tại là việc đánh giá các yếu tố nguy cơ mô bệnh học sau khi khoét bỏ nhãn cầu (như xâm lấn hắc mạc diện rộng hoặc xâm lấn thị thần kinh sau lá sàng). Những yếu tố này quyết định việc có cần điều trị hóa trị bổ trợ hay không để ngăn ngừa di căn toàn thân, nhưng lại khó có thể đánh giá chính xác tuyệt đối trước phẫu thuật chỉ bằng chẩn đoán hình ảnh.
"Sự ra đời của Hệ thống Phân loại Quốc tế không chỉ đơn thuần là việc thay đổi các thuật ngữ lâm sàng, mà là một cuộc cách mạng trong tư duy phối hợp đa chuyên khoa. Lần đầu tiên, bác sĩ nhãn khoa và bác sĩ ung thư nhi có chung một tấm bản đồ để vừa bảo vệ thị lực, vừa bảo vệ mạng sống của đứa trẻ."
Bên cạnh đó, khái niệm Thời gian sống sót bảo tồn nhãn cầu không biến cố (Event-Free Ocular Survival - EFOS) đang được đề xuất để đánh giá động học của bệnh. Khác với tỷ lệ sống sót toàn thân, EFOS ghi nhận khoảng thời gian từ khi bắt đầu điều trị cho đến khi xuất hiện một "biến cố" tại mắt (như u tiến triển không kiểm soát được bằng các liệu pháp bảo tồn, buộc phải chỉ định khoét bỏ nhãn cầu hoặc xạ trị ngoài ngoài phác đồ). Việc áp dụng EFOS sẽ giúp các nhà lâm sàng đánh giá chân thực hơn hiệu quả của các phác đồ hóa trị mới như hóa trị chọn lọc động mạch mắt (IAC) hay hóa trị nội nhãn kính.
Hành trang cho nhà lâm sàng
- Phối hợp đa chuyên khoa ngay từ ngày đầu: Mọi bệnh nhân nghi ngờ u nguyên bào võng mạc cần được hội chẩn đồng thời bởi bác sĩ nhãn khoa chuyên sâu về u mắt và bác sĩ ung thư nhi khoa để lập kế hoạch điều trị toàn diện.
- Áp dụng song song Phân nhóm và Phân giai đoạn: Luôn ghi hồ sơ bệnh án đầy đủ cả hai hệ thống: Phân nhóm (A-E) cho từng mắt và Phân giai đoạn (0-IV) cho toàn trạng bệnh nhân để không bỏ sót nguy cơ di căn đe dọa tính mạng.
- Nhận diện ranh giới Nhóm E để chỉ định khoét bỏ nhãn cầu kịp thời: Tránh cố gắng bảo tồn những mắt thuộc Nhóm E bằng mọi giá khi cấu trúc nhãn cầu đã bị hủy hoại, vì điều này làm tăng nguy cơ di căn xa và đe dọa trực tiếp đến tính mạng của trẻ.
- Theo dõi sát sao và đánh giá lại định kỳ: Sử dụng khái niệm EFOS trong thực hành để chủ động thay đổi phác đồ điều trị khi phát hiện u kháng thuốc hoặc tái phát gieo rắc dịch kính mới.
Tài liệu tham khảo:
Murphree, A. L., & Chantada, G. (2007). Staging and grouping of retinoblastoma. In Clinical Ophthalmic Oncology (pp. 422-427). Springer, Berlin, Heidelberg.