Tăng tiết nước mắt hay chảy nước mắt nhòe (epiphora) là một trong những lý do khám bệnh phổ biến nhất tại các phòng khám Nhãn khoa. Tuy nhiên, đằng sau triệu chứng tưởng chừng đơn giản này là một hệ thống giải phẫu - sinh lý phức tạp điều khiển việc bài tiết và thoát lưu màng phim nước mắt. Việc tiếp cận thiếu hệ thống đối với bệnh lý hệ thống dẫn lưu lệ (lacrimal drainage system) dễ dẫn đến chẩn đoán sai lệch giữa hiện tượng tăng tiết phản xạ do bệnh lý bề mặt nhãn cầu và tình trạng tắc nghẽn cơ học đường thoát lưu. Chương sách này cung cấp một cái nhìn toàn diện, từ giải phẫu ứng dụng, sinh lý bơm lệ đạo, cho đến các phương pháp can thiệp phẫu thuật hiện đại từ trẻ sơ sinh đến người trưởng thành.
Cơ chế sinh lý bệnh và nền tảng giải phẫu hệ thống lệ đạo
Hệ thống dẫn lưu lệ bao gồm 4 thành phần giải phẫu nối tiếp nhau theo chiều dọc: điểm lệ (puncta), lệ quản (canaliculi), túi lệ (lacrimal sac) và ống lệ mũi (nasolacrimal duct). Nước mắt di chuyển vào điểm lệ trên và dưới (đường kính khoảng 0.3 mm), đi vào đoạn đứng ampulla (2 mm), sau đó rẽ góc vuông vào đoạn ngang lệ quản (8 mm). Ở 90% cá thể, lệ quản trên và dưới hợp lại thành lệ quản chung (common canaliculus) trước khi đổ vào thành ngoài của túi lệ. Túi lệ nằm trong hố túi lệ có chiều dài khoảng 10 mm, liên tiếp phía dưới với ống lệ mũi dài 12 mm, đi trong xương hàm trên và mở ra ở ngách mũi dưới thông qua van Hasner (valve of Hasner).
Sự di chuyển của nước mắt qua hệ thống lệ đạo không thuần túy là quá trình chảy thụ động theo trọng lực mà phụ thuộc chặt chẽ vào cơ chế bơm lệ đạo (lacrimal pump mechanism). Khi chớp mắt, sự co của cơ vòng mi (orbicularis oculi) — đặc biệt là phần lệ của cơ vòng mi (cơ Horner) — làm ép túi lệ và tạo ra một áp lực dương đẩy nước mắt xuống ống lệ mũi. Khi mở mắt, cơ thả lỏng, túi lệ giãn ra tạo nên một áp lực âm hút nước mắt từ màng phim mắt qua điểm lệ vào lệ quản. Sự thất bại của bơm lệ đạo (do lỏng lẻo mi dưới hoặc yếu cơ vòng mi) là nguyên nhân gây chảy nước mắt dù toàn bộ đường dẫn lưu giải phẫu vẫn thông suốt.
Về mặt lâm sàng, nguyên nhân gây chảy nước mắt được chia thành hai nhóm chính:
- Tăng tiết nước mắt (Hypersecretion): Thứ phát sau các bệnh lý bề mặt nhãn cầu như khô mắt (gây tăng tiết phản xạ), viêm bờ mi, viêm kết mạc hoặc dị vật giác mạc.
- Tắc nghẽn thoát lưu (Defective drainage): Do sai vị trí điểm lệ (lộn mi), tắc nghẽn cơ học tại bất kỳ vị trí nào trên đường dẫn lưu, hoặc suy hệ thống bơm lệ đạo.
Phân loại lâm sàng và bằng chứng điều trị bệnh lý lệ đạo
Các hình thái tổn thương lệ đạo xuất hiện đa dạng ở cả người lớn và trẻ em với các đặc điểm chẩn đoán và hướng xử trí khác nhau:
1. Tắc hẹp điểm lệ (Punctal Stenosis)
Tắc điểm lệ nguyên phát thường do viêm bờ mi mãn tính, nhiễm Virus Herpes (HSV, VZV), hoặc sẹo kết mạc. Việc nong điểm lệ đơn thuần hiếm khi mang lại hiệu quả lâu dài; kỹ thuật tạo hình điểm lệ (punctoplasty, ví dụ kỹ thuật 2-snip) thường được chỉ định. Tắc điểm lệ thứ phát do lộn điểm lệ (punctal eversion) đòi hỏi can thiệp nhiệt hậu điểm lệ (retropunctal cautery) hoặc tạo hình kết mạc góc trong (medial conjunctivoplasty).
2. Tắc lệ quản và Tắc ống lệ mũi ở người lớn
Bơm rửa lệ đạo là công cụ chẩn đoán then chốt giúp phân định vị trí tắc nghẽn:
- Cảm giác cản mềm ('Soft stop'): Que thăm hoặc đầu kim bơm chạm vào thành mềm của lệ quản hoặc túi lệ mà không chạm vào xương, chứng tỏ có tắc nghẽn ở lệ quản hoặc lệ quản chung. Xử trí bằng đặt ống Stent Silicone (tắc một phần), phẫu thuật nối lệ quản - túi lệ - mũi (CDCR) khi còn 6-8 mm lệ quản lành, hoặc đặt ống Lester Jones (tắc hoàn toàn lệ quản).
- Cảm giác cản cứng ('Hard stop'): Đầu kim chạm trực tiếp vào thành xương của hố túi lệ, chứng tỏ lệ quản thông suốt và vị trí tắc nằm ở ống lệ mũi (thường do hẹp vô căn theo tuổi, chấn thương, hoặc bệnh u hạt Wegener). Chỉ định điều trị chuẩn vàng là Phẫu thuật mở túi lệ mũi (Dacryocystorhinostomy - DCR).
3. Tắc ống lệ mũi bẩm sinh và Túi lệ bẩm sinh
Tắc ống lệ mũi bẩm sinh (Congenital NLDO) xảy ra do sự chậm mở ống của đoạn cuối ống lệ mũi tại van Hasner, ảnh hưởng đến ít nhất 20% trẻ sơ sinh. Khoảng 95% trường hợp tự khỏi trong vòng 12 tháng đầu đời nhờ điều trị bảo tồn và massage túi lệ. Nếu triệu chứng kéo dài sau 12–18 tháng, phẫu thuật thông lệ đạo (probing) đạt tỷ lệ thành công lên tới 90%.
Thoát vị túi lệ bẩm sinh (Congenital dacryocoele / amniontocoele) là sự tích tụ dịch ối hoặc nhầy do van Hasner không mở kết hợp với cơ chế van một chiều ở lối vào túi lệ. Trẻ biểu hiện khối phồng nang màu xanh tím ở dưới góc trong mắt ngay sau sinh. Cần phân biệt với khối thoát vị não (encephalocele) - vốn có tính chất đập theo nhịp đập của mạch máu và nằm trên gân góc trong mắt.
4. Viêm nhiễm lệ đạo: Viêm lệ quản mãn tính và Viêm túi lệ
Viêm lệ quản mãn tính (Chronic canaliculitis) thường do vi khuẩn Actinomyces israelii. Trẻ hoặc người lớn biểu hiện chảy nước mắt một bên kéo dài kèm viêm kết mạc mủ tái phát dai dẳng. Dấu hiệu đặc trưng là điểm lệ sưng đỏ phập phồng ('pouting' punctum) và đùn ra các vón cục mùn sỏi (concretions) màu vàng khi ấn lên vùng lệ quản. Kháng sinh nhỏ mắt ít hiệu quả; phẫu thuật mở lệ quản qua đường kết mạc (transconjunctival canaliculotomy) và nạo sạch sỏi lệ là bắt buộc.
Viêm túi lệ (Dacryocystitis) xảy ra thứ phát sau tắc ống lệ mũi. Viêm túi lệ cấp tính biểu hiện bằng khối sưng đỏ, đau cấp tính vùng hố túi lệ, có thể tiến triển thành áp xe và viêm mô tế bào. Điều trị ban đầu bằng kháng sinh đường uống (co-amoxiclav); rạch dẫn lưu chỉ đặt ra khi áp xe hóa rõ (chú ý nguy cơ tạo rò túi lệ). Phẫu thuật DCR được tiến hành khi tình trạng viêm nhiễm đã ổn định.
| Bệnh Lý Lệ Đạo | Cơ Chế / Nguyên Nhân | Dấu Hiệu Chẩn Đoán Cốt Lõi | Lựa Chọn Điều Trị Ưu Tiên |
|---|---|---|---|
| Hẹp điểm lệ nguyên phát | Viêm bờ mi mãn, HSV, sẹo kết mạc | Điểm lệ dưới hẹp hòi, mi mắt đúng vị trí | Tạo hình điểm lệ (Punctoplasty 2-snip) |
| Tắc lệ quản | Chấn thương, thuốc, HSV, xạ trị | Bơm rửa lệ đạo cho cảm giác 'Soft stop' | Stent Silicone / CDCR / Ống Lester Jones |
| Tắc ống lệ mũi người lớn | Thoái hóa vô căn theo tuổi, chấn thương | Bơm rửa lệ đạo cho cảm giác 'Hard stop' | Phẫu thuật DCR (hở hoặc nội soi) |
| Tắc ống lệ mũi bẩm sinh | Màng mỏng van Hasner chưa mở (20% trẻ) | Chảy nước mắt, trào mủ khi ấn túi lệ; Jones test (-) | Bảo tồn/Massage (<12 tháng); Thông lệ đạo (12-18 tháng) |
| Viêm lệ quản mãn tính | Nhiễm Actinomyces israelii | Điểm lệ sưng nẩy ('pouting'), đùn sỏi mùn vàng | Mở lệ quản qua kết mạc + nạo sỏi (Curettage) |
| Viêm túi lệ cấp tính | Ứ đọng dịch do tắc ống lệ mũi + nhiễm trùng | Khối sưng đỏ đau vùng hố túi lệ góc trong | Kháng sinh uống, DCR sau khi hết viêm cấp |
Góc nhìn chuyên sâu và những cạm bẫy lâm sàng
Quyết định điều trị bệnh lý lệ đạo đòi hỏi lâm sàng viên phải đánh giá toàn diện tinh tế. Một cạm bẫy phổ biến trong thực hành là nhầm lẫn giữa viêm lệ quản mãn tính do Actinomyces israelii với viêm kết mạc mủ thông thường. Bệnh nhân thường bị điều trị bằng nhiều loại kháng sinh nhỏ mắt trong nhiều tháng mà không đỡ. Việc bỏ sót dấu hiệu 'pouting punctum' và không thực hiện thao tác vuốt dọc lệ quản để tìm sỏi nhầy là nguyên nhân thất bại chẩn đoán hàng đầu.
"Đối với trẻ sơ sinh chảy nước mắt, chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất không được phép bỏ sót là Glaucoma bẩm sinh. Một mắt trẻ sơ sinh chảy nước mắt kèm theo sợ ánh sáng, co quắp mi và đường kính giác mạc to phải lập tức nghĩ đến Glaucoma bẩm sinh trước khi quy kết cho tắc ống lệ mũi."
Về mặt kỹ thuật phẫu thuật, phẫu thuật DCR hở (Open DCR) truyền thống vẫn giữ vị trí chuẩn vàng với tỷ lệ thành công khoảng 90%. Kỹ thuật này đòi hỏi đường rạch da 10 mm ở vị trí cách góc trong mắt 10 mm về phía trong để tránh làm tổn thương tĩnh mạch góc (angular vein). Phẫu thuật DCR qua đường nội soi mũi (Endoscopic DCR) ngày càng phổ biến nhờ ưu điểm không để lại sẹo mặt, thời gian phục hồi nhanh, dù tỷ lệ thành công báo cáo thấp hơn một chút so với mổ hở. Trong tắc lệ quản phức tạp không thể phục hồi, việc đặt ống Lester Jones (bằng thủy tinh Pyrex) kết nối trực tiếp hồ lệ với khoang mũi là giải pháp cứu cánh cuối cùng.
Thông điệp thay đổi thực hành lâm sàng
- Phân biệt bản chất triệu chứng: Luôn kiểm tra bờ mi, màng phim nước mắt và độ lỏng lẻo mi trước khi kết luận chảy nước mắt do tắc nghẽn lệ đạo.
- Kỹ năng bơm rửa lệ đạo: Cảm giác 'Soft stop' định vị tổn thương tại lệ quản (chỉ định Stent/CDCR), trong khi 'Hard stop' chỉ ra vị trí tắc tại ống lệ mũi (chỉ định DCR).
- Chiến lược xử trí ở trẻ em: Kiên nhẫn điều trị bảo tồn kèm massage túi lệ cho trẻ tắc ống lệ mũi bẩm sinh dưới 12 tháng tuổi (tỷ lệ tự khỏi đến 95%); chỉ đặt ra can thiệp thông lệ đạo từ 12-18 tháng tuổi.
- Cảnh giác với điểm lệ sưng phập phồng: Khi gặp viêm kết mạc mủ một bên kháng trị, luôn kiểm tra điểm lệ và ấn vùng lệ quản để loại trừ viêm lệ quản do Actinomyces israelii.
- Loại trừ bệnh lý nguy hiểm: Luôn loại trừ Glaucoma bẩm sinh ở trẻ nhỏ chảy nước mắt và loại trừ các khối u vùng vòm mũi họng ở người lớn tuổi xuất hiện tắc ống lệ mũi mới phát.
Tài liệu tham khảo:
Salmon JF. Lacrimal Drainage System. In: Kanski's Synopsis of Clinical Ophthalmology. 9th ed. Oxford: Elsevier; 2023:49-57.