Phẫu thuật nội nhãn, bao gồm tán huyết tương thể thủy tinh (phaco), cắt dịch kính hay phẫu thuật xơ hóa bể lọc glaucoma, dù đạt được sự thành công tối ưu về mặt kỹ thuật vẫn có thể đối mặt với một biến chứng thứ phát gây suy giảm thị lực nghiêm trọng: Phù hoàng điểm dạng nang sau phẫu thuật (Postoperative Cystoid Macular Edema - PCME), hay còn gọi là hội chứng Irvine-Gass. Trong kỷ nguyên nhãn khoa hiện đại, việc thấu hiểu hình thái học của PCME qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh tân tiến không chỉ giúp bác sĩ phát hiện sớm các tổn thương dưới lâm sàng mà còn tối ưu hóa phác đồ can thiệp anti-inflammatory nhằm khôi phục thị lực tối đa cho bệnh nhân.
Bản chất sinh lý bệnh và kiến trúc giải phẫu của tổn thương dạng nang
Về mặt bản chất, PCME là kết quả của phản ứng viêm nội nhãn do sang chấn phẫu thuật kích hoạt giải phóng các trung gian hóa học như prostaglandin, cytokine và các yếu tố tăng trưởng mạch máu. Sự hiện diện của các chất này làm phá hủy hàng rào máu - võng mạc trong (inner blood-retinal barrier) lẫn hàng rào máu - võng mạc ngoài, dẫn đến tăng tính thấm mao mạch và thoát dịch vào khoảng kẽ của võng mạc trung tâm.
Sở dĩ dịch có xu hướng tích tụ thành các hốc nang có hình thái đặc trưng là do đặc điểm giải phẫu vi thể đặc biệt của vùng hoàng điểm. Lớp sợi Henle (phần kéo dài của các tế bào thụ cảm ánh sáng thuộc lớp sợi plexiform ngoài - OPL) tại vùng quanh hố hoàng điểm có xếp loại hướng tâm và lỏng lẻo, tạo thành không gian chứa dịch ưu thế nhất. Khi tình trạng ứ dịch tiến triển nặng hơn, các nang dịch nhỏ hơn tiếp tục hình thành ở lớp nhân trong (INL) và lớp plexiform trong (IPL). Sự tích tụ dịch trầm trọng có thể vượt quá khả năng tái hấp thu của tế bào biểu mô sắc tố võng mạc (RPE), dẫn đến hiện tượng bong võng mạc cảm thụ thần kinh trung tâm (neurosensory detachment).
Đặc điểm hình thái cốt lõi trên OCT, Chụp mạch huỳnh quang và Lâm sàng
Trên lâm sàng, PCME điển hình trình diện hình ảnh các nang dịch xếp theo hình cánh hoa (petaloid pattern) tâm điểm tại hố hoàng điểm. Đôi khi có thể đi kèm tình trạng gai thị sung huyết, phù gai nhẹ, hoặc xuất huyết nông dạng ngọn lửa ở các lớp võng mạc trong. Tuy nhiên, chẩn đoán xác định và theo dõi diễn tiến phụ thuộc hoàn toàn vào các xét nghiệm hình ảnh cận lâm sàng.
Trên Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (OCT), dấu hiệu đặc trưng nhất là sự xuất hiện của các khoảng trống giảm phản xạ (hyporeflective cystic spaces) kích thước lớn tập trung ở lớp OPL, phối hợp cùng các nang nhỏ hơn ở IPL và INL. Ở các ca bệnh nặng, lớp dịch dưới võng mạc (subretinal fluid) xuất hiện gây bong võng mạc cảm thụ. Một hiện tượng giả xảo (artifact) thường gặp trên OCT là sự tăng phản xạ giả tạo (hyper-reflectivity) của lớp nhân ngoài (ONL) nằm ngay trên lớp dịch dưới võng mạc, do sự thay đổi hướng truyền ánh sáng khi đi qua các hốc nang lớn ở phía trên.
Đối với Chụp mạch huỳnh quang (Fluorescein Angiography - FA), hình ảnh thoát mạch thì muộn dạng cánh hoa (petaloid leakage) ở vùng hoàng điểm và sự thoát mạch ở đĩa thị là tiêu chuẩn kinh điển. FA có độ nhạy rất cao, có khả năng phát hiện các trường hợp PCME ở giai đoạn sớm khi tổn thương chưa thể quan sát được trên lâm sàng hoặc chưa rõ ràng trên OCT.
| Phương thức chẩn đoán | Dấu hiệu hình thái đặc trưng | Giá trị ứng dụng lâm sàng |
|---|---|---|
| Khám sinh hiển vi | Mất lõm hoàng điểm, các hốc nang xếp hình cánh hoa, xuất huyết dạng ngọn lửa rải rác, gai thị sung huyết. | Đánh giá ban đầu, tuy nhiên dễ bỏ sót các trường hợp phù nhẹ hoặc ẩn sâu. |
| OCT Hoàng điểm | Hốc nang giảm phản xạ lớn ở OPL, nang nhỏ ở INL/IPL, dịch dưới võng mạc (SRF), xảo ảnh tăng phản xạ ONL. | Tiêu chuẩn vàng không xâm lấn để định lượng độ dày võng mạc, vị trí tích dịch và theo dõi đáp ứng điều trị. |
| Chụp mạch huỳnh quang (FA) | Thoát mạch thì muộn dạng cánh hoa (petaloid pattern) tại hoàng điểm và ngấm thuốc đĩa thị. | Phát hiện tình trạng tăng tính thấm mạch máu sớm (subclinical PCME) và phân biệt với các bệnh lý mạch máu võng mạc khác. |
Góc nhìn chuyên sâu về diễn tiến sinh học và đáp ứng điều trị
Dù PCME có bản chất tự giới hạn ở một số trường hợp nhẹ, nhưng với những bệnh nhân có tổn thương thị lực rõ rệt, can thiệp y khoa tích cực là bắt buộc để ngăn ngừa tổn thương vĩnh viễn cấu trúc tế bào thụ cảm ánh sáng. Phác đồ điều trị nền tảng hiện nay là sự phối hợp giữa Corticosteroid tra tại chỗ và Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) đường nhỏ mắt nhằm phong lập tối đa chuỗi phản ứng viêm từ phospholipase A2 đến cyclooxygenase.
"Trong thực hành lâm sàng, diễn tiến hồi phục cấu trúc trên OCT thường tuân theo một quy luật động học: các nang dịch nông ở lớp IPL và INL sẽ xẹp đi trước, theo sau là sự thoái triển của các nang OPL lớn. Tuy nhiên, dịch dưới võng mạc (SRF) có thể tồn tại dai dẳng hơn ngay cả khi các nang trong võng mạc đã tiêu biến gần như hoàn toàn. Sự hiện diện của SRF tồn dư đòi hỏi bác sĩ không nên vội vã ngừng thuốc chống viêm đột ngột mà cần hạ liều bậc thang có kiểm soát."
Đối với các trường hợp PCME kháng trị hoặc kéo dài, việc nâng cấp phác đồ lên tiêm Corticosteroid quanh nhãn cầu / nội nhãn, tiêm chất chống tăng sinh mạch máu (Anti-VEGF), hoặc phẫu thuật cắt dịch kính (trong trường hợp có co kéo dịch kính - hoàng điểm) là những giải pháp bổ trợ hiệu quả đã được y văn chứng minh.
Hướng dẫn thực hành lâm sàng cho bác sĩ nhãn khoa
- Tầm soát định kỳ bằng OCT: Cần thực hiện chụp OCT hoàng điểm cho tất cả bệnh nhân có suy giảm thị lực không tương xứng hoặc chậm phục hồi sau phẫu thuật nội nhãn (phaco, cắt dịch kính, glaucoma).
- Phác đồ phối hợp đầu tay: Khởi đầu ngay bằng sự kết hợp giữa Corticosteroid tra tại chỗ và NSAID nhỏ mắt để đạt hiệu quả hiệp đồng tối đa trong việc đóng hàng rào máu - võng mạc.
- Thận trọng với xảo ảnh OCT: Không nhầm lẫn hiện tượng tăng phản xạ ở lớp ONL nằm trên vùng dịch dưới võng mạc với tổn thương xơ hóa hay lắng đọng đạm; đây chỉ là hiện tượng quang học do sự truyền ánh sáng qua hốc nang lớn.
- Chiến lược giảm liều bậc thang: Dựa vào diễn tiến thoái triển của các hốc nang OPL và dịch dưới võng mạc trên OCT để quyết định thời điểm ngưng thuốc, tránh nguy cơ bùng phát phù trở lại (rebound effect).
Tài liệu tham khảo:
Duker JS, Waheed NK, Goldman D. Postoperative Cystoid Macular Edema. In: Handbook of Retinal OCT: Optical Coherence Tomography. 2nd ed. Elsevier; 2022:88-89.