Trong bối cảnh y học toàn cầu đối phó với các đợt bùng phát dịch tễ mới nổi, sự xuất hiện của virus Zika (ZIKV) đã định nghĩa lại hiểu biết của chúng ta về các bệnh nhiễm trùng bẩm sinh. Khác với các tác nhân truyền thống thuộc nhóm TORCH, hội chứng Zika bẩm sinh (Congenital Zika Syndrome - CZS) biểu hiện một bệnh cảnh lâm sàng tàn khốc, đặc trưng bởi tật đầu nhỏ nghiêm trọng và các tổn thương cấu trúc thần kinh - nhãn khoa đặc hiệu. Tuy nhiên, một thách thức lớn trong thực hành lâm sàng là có đến một tỷ lệ lớn người mẹ nhiễm virus trong thai kỳ nhưng hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt (như sốt, phát ban, hay đau khớp), khiến việc tầm soát và chẩn đoán sớm ở trẻ sơ sinh dễ bị bỏ sót. Việc nhận diện các dấu ấn nhãn khoa đặc trưng, đặc biệt là các tổn thương hắc võng mạc vùng hoàng điểm, đóng vai trò như một "chìa khóa vàng" giúp các nhà lâm sàng định hướng chẩn đoán và can thiệp kịp thời cho trẻ.
Cơ chế bệnh sinh và tổn thương tế bào do virus Zika
Để thấu hiểu tại sao virus Zika lại gây ra những tổn thương hắc võng mạc nặng nề và đặc hiệu đến vậy, chúng ta cần đi sâu vào ái tính tế bào của loại virus này. ZIKV là một virus ARN thuộc họ Flaviviridae, có đặc tính hướng thần kinh (neurotropic) và hướng nhãn khoa (oculotropic) cực kỳ mạnh mẽ. Virus có khả năng xâm nhập trực tiếp và nhân lên trong các tế bào tiền thân thần kinh (neural progenitor cells), tế bào biểu mô sắc tố võng mạc (RPE), và các tế bào nội mô mạch máu võng mạc.
Sự nhân lên của virus kích hoạt một loạt các phản ứng viêm nội bào, dẫn đến sự chết tế bào theo chương trình (apoptosis) và phá hủy cấu trúc võng mạc đang trong quá trình phát triển. Hậu quả của quá trình này là sự hình thành các vùng teo hắc võng mạc giới hạn rõ, mất tính liên tục của vùng elipsoid (ellipsoid zone) trên võng mạc, và sự di chuyển, tích tụ sắc tố bất thường tạo nên hình ảnh biến đổi sắc tố dạng lốm đốm (pigment mottling). Đáng chú ý, các nghiên cứu theo dõi dài hạn bằng chẩn đoán hình ảnh cho thấy diện tích của các vết sẹo teo hắc võng mạc này có thể tăng lên theo thời gian. Sự gia tăng này không hẳn do quá trình viêm hoạt tính tiếp diễn, mà chủ yếu do sự kéo giãn cơ học của các mô võng mạc bị tổn thương khi nhãn cầu của trẻ tăng trưởng về kích thước, kết hợp với quá trình tái cấu trúc mô tiến triển tại rìa tổn thương.
Phân tích ca lâm sàng và tiến triển tổn thương nhãn khoa
Ca lâm sàng điển hình mô tả một bé gái sơ sinh 2,5 tháng tuổi (tuổi thai khi sinh 39 tuần, cân nặng 2.580 g) được phát hiện có tật đầu nhỏ nghiêm trọng ngay khi sinh (vòng đầu 27 cm). Người mẹ hoàn toàn không nhớ có bất kỳ triệu chứng nhiễm virus nào trong suốt thai kỳ. Khám nghiệm nhãn khoa ban đầu ghi nhận bán phần trước bình thường, nhưng soi đáy mắt phát hiện những tổn thương thực thể nghiêm trọng ở cả hai mắt:
- Gai thị nhỏ và nhạt màu, tăng tỷ lệ lõm/đĩa (C/D = 0.6), teo quanh gai thị phía thái dương.
- Sẹo teo hắc võng mạc vùng fovea giới hạn rõ, kèm theo bờ tăng sắc tố và biến đổi sắc tố dạng lốm đốm ở hoàng điểm hai bên.
- Co nhỏ mạch máu võng mạc hai bên.
Đến thời điểm 3 tháng tuổi, trẻ biểu hiện tình trạng giảm điều tiết (hypoaccommodation) nặng và thị lực nhìn gần suy giảm nghiêm trọng (đo bằng thẻ Teller đạt 0.86 cy/cm ở cả hai mắt, tương đương cận mù). Trẻ được kê đơn kính +3.00 D để hỗ trợ điều tiết và chuyển gửi can thiệp thị giác sớm.
Dưới đây là bảng tổng hợp sự tiến triển của diện tích sẹo teo hắc võng mạc và các đặc điểm hình ảnh đa phương thức (multimodal imaging) của bệnh nhi qua các mốc thời gian:
| Thông số / Phương pháp khảo sát | Mắt phải (OD) | Mắt trái (OS) |
|---|---|---|
| Diện tích sẹo teo lúc 3 tháng tuổi | 7.197 mm² | 4.052 mm² |
| Diện tích sẹo teo lúc 21 tháng tuổi | 7.851 mm² (Tăng 9.1%) | 4.727 mm² (Tăng 16.7%) |
| Đặc điểm trên OCT hoàng điểm | Mỏng võng mạc nghiêm trọng tại vùng sẹo, mất liên tục vùng elipsoid, tăng phản xạ bên dưới lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và mỏng hắc mạc. | |
| Đặc điểm trên chụp mạch huỳnh quang (FA) | Khuyết tật cửa sổ (window defect) tương ứng với vùng teo hắc võng mạc; các đốm giảm huỳnh quang tại vị trí phân tán sắc tố; vô mạch võng mạc ngoại vi. | |
Chẩn đoán phân biệt và những cạm bẫy lâm sàng
Khi đối mặt với một trẻ sơ sinh có sẹo hắc võng mạc bẩm sinh, việc thiết lập một quy trình chẩn đoán phân biệt toàn diện là vô cùng quan trọng để tránh nhầm lẫn. Các nguyên nhân hàng đầu cần được loại trừ bao gồm:
- Nhiễm trùng nhóm TORCH: Đặc biệt là Toxoplasmosis (thường gây sẹo hắc võng mạc lớn ở hoàng điểm nhưng có xu hướng viêm hoạt tính đi kèm), Cytomegalovirus (CMV), và Rubella.
- Bệnh lý di truyền: Hội chứng Aicardi-Goutières, hội chứng giả TORCH, hoặc các đột biến gen liên quan đến phát triển não bộ như JAM3, NDE1, và ANKLE2.
- Bệnh hoàng điểm dạng ngư lôi (Torpedo-like maculopathy): Thường là tổn thương đơn độc, một bên, hình ngư lôi ở phía thái dương hoàng điểm và không đi kèm dị tật toàn thân.
- Phơi nhiễm độc chất trong thai kỳ: Hội chứng ngộ độc rượu ở thai nhi (Fetal Alcohol Syndrome) hoặc phơi nhiễm cocaine, cả hai đều có thể gây thiểu sản gai thị và suy giảm thị lực.
"Một trong những cạm bẫy lớn nhất trong lâm sàng là việc loại trừ Hội chứng Zika bẩm sinh chỉ dựa trên việc người mẹ không có tiền sử sốt hay phát ban trong thai kỳ. Thực tế lâm sàng chứng minh rằng, xét nghiệm PCR thời gian thực (RT-PCR) hoặc tìm kháng thể trong dịch não tủy và huyết thanh của trẻ mới là tiêu chuẩn vàng để xác chẩn khi có nghi ngờ trên lâm sàng."
Bên cạnh đó, việc đánh giá hình ảnh học thần kinh (CT hoặc MRI sọ não) đóng vai trò bổ trợ quyết định, thường ghi nhận các nốt vôi hóa ở vỏ não và dưới vỏ, giãn não thất, mỏng vỏ não nghiêm trọng, và thiểu sản hoặc bất sản thể chai.
Định hướng quản lý và hành động cho bác sĩ lâm sàng
Dựa trên các bằng chứng lâm sàng và tiến trình phát triển của trẻ nhiễm Zika bẩm sinh, các bác sĩ nhãn khoa và nhi khoa cần thay đổi tư duy tiếp cận theo các hướng dẫn thực hành sau:
- Nghi ngờ và tầm soát chủ động: Luôn nghĩ đến Hội chứng Zika bẩm sinh (CZS) ở tất cả các trẻ sinh ra tại vùng dịch tễ hoặc có mẹ từng di chuyển qua vùng dịch tễ Zika, đặc biệt khi trẻ có biểu hiện đầu nhỏ hoặc các dị tật thần kinh, bất kể tiền sử lâm sàng của người mẹ.
- Khám nghiệm nhãn khoa toàn diện sớm: Khoảng 1/3 trẻ nhiễm CZS có các tổn thương cấu trúc ở mắt. Cần thực hiện soi đáy mắt giãn đồng tử ngay trong những tháng đầu đời để phát hiện sớm các tổn thương gai thị và hắc võng mạc.
- Đánh giá chức năng song hành với cấu trúc: Không chỉ dừng lại ở việc chụp ảnh đáy mắt, cần đánh giá chức năng thị giác (như đo thị lực bằng thẻ Teller) và chức năng điều tiết. Kê đơn kính hiệu chỉnh khúc xạ và hỗ trợ điều tiết (như kính cộng thêm cho tình trạng giảm điều tiết) sớm để tối ưu hóa kích thích thị giác lên vỏ não.
- Phối hợp đa chuyên khoa chặt chẽ: Quản lý trẻ CZS đòi hỏi sự kết hợp của bác sĩ nhãn khoa, nhi khoa, thần kinh nhi, tiêu hóa (đánh giá chứng nuốt khó), và các chuyên gia vật lý trị liệu/can thiệp thị giác kém (low vision therapy) để nâng cao chất lượng cuộc sống cho trẻ.
- Theo dõi dài hạn: Thiết lập lịch trình tái khám định kỳ (mỗi 6 tháng đến 1 năm) để theo dõi sự tiến triển của các vết sẹo võng mạc và sự xuất hiện của các biến chứng muộn như lác hoặc rung giật nhãn cầu.
Tài liệu tham khảo:
Camila V. Ventura, Thayze Martins. Bilateral Chorioretinal Scars and Pigment Mottling in a Newborn. In: Clinical Cases in Metabolic and Genetic Eye Diseases / Infectious Macular Diseases, Chapter 39, 2025, pp. 242-247.