Trong thực hành lâm sàng nhãn khoa, việc tiếp cận một bệnh nhân có tổn thương bong thanh dịch võng mạc đa ổ luôn là một bài toán cân não. Ranh giới giữa một bệnh lý phổ biến, lành tính và một hội chứng cận ung thư đe dọa tính mạng đôi khi chỉ cách nhau bởi một vài chi tiết siêu vi trên hình ảnh cắt lớp quang học (OCT) hoặc tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân. Ca lâm sàng về một người phụ nữ 64 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường và hút thuốc lá, được chuyển tuyến với chẩn đoán ban đầu là bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (CSC) hai bên, là một minh chứng điển hình cho thấy sự phức tạp này. Bệnh nhân phàn nàn về tình trạng mờ mắt tiến triển ở cả hai mắt trong vòng 2 đến 3 tháng, không kèm theo chớp sáng, ruồi bay hay biến dạng hình ảnh. Sự xuất hiện đồng thời của các tổn thương bong võng mạc cảm thụ kích thước không đều, đối xứng hai bên kèm theo sự lắng đọng chất dạng hoàng đản (vitelliform) đã mở ra một cuộc truy tìm căn nguyên đầy kịch tính, vượt ra khỏi giới hạn của một chẩn đoán CSC thông thường.
Bản chất sinh lý bệnh của sự lắng đọng chất dạng hoàng đản
Để hiểu tại sao bệnh nhân này lại bị chẩn đoán nhầm với CSC, chúng ta cần đi sâu vào bản chất của chất dạng hoàng đản (vitelliform material). Trong các bệnh lý hoàng điểm dạng hoàng đản, sự tích tụ của chất ái lực màu vàng này ở khoang dưới võng mạc không phải là dịch rỉ đơn thuần. Đây là hỗn hợp giàu lipofuscin, có nguồn gốc từ các mảnh vỡ của phân thùy ngoài tế bào cảm thụ thị giác không được tế bào biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) thực bào hoàn toàn, kết hợp với các đại thực bào và các thành phần lipid khác.
Trong bệnh CSC điển hình, cơ chế chủ yếu là do sự tăng tính thấm của mao mạch hắc mạc dẫn đến bong thanh dịch võng mạc. Tuy nhiên, khi dịch thanh dịch tồn tại kéo dài hoặc trong các bệnh lý thoái hóa biểu mô sắc tố võng mạc, chu trình chuyển hóa của các phân thùy ngoài bị gián đoạn nghiêm trọng. Chất dạng hoàng đản bắt đầu lắng đọng ở ranh giới phía trên của lớp RPE, tạo nên một lớp tăng phản xạ dày trên OCT dọc theo vùng ellipsoid. Trọng lực khiến chất này lắng xuống phía dưới của bọc bong võng mạc, tạo nên hình ảnh lâm sàng đặc trưng gọi là "giả tiền phòng" (pseudohypopyon). Sự hiện diện của chất dạng hoàng đản đa ổ, đối xứng hai bên ở một bệnh nhân lớn tuổi không có tiền sử gia đình rõ ràng hướng chúng ta đến một thực thể hiếm gặp nhưng cực kỳ quan trọng: Bệnh lý hoàng điểm dạng hoàng đản đa hình thái cấp tính (AEPVM).
Phân tích đa phương thức và các phát hiện cốt lõi
Chẩn đoán xác định AEPVM đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh nhãn khoa hiện đại. Trên hình ảnh chụp ảnh màu đáy mắt, bệnh nhân biểu hiện các bọc bong thanh dịch võng mạc dạng bọng (bleb-like), giới hạn rõ, đối xứng hai bên với số lượng ít nhất 5 ổ mỗi mắt, có sự tham gia của vùng hoàng điểm. Chụp cắt lớp quang học (OCT) là chìa khóa vàng để loại trừ các chẩn đoán phân biệt: không có drusen (loại trừ AMD thể khô), không có sự dày lên bất thường của màng hắc mạc (loại trừ CSC thể pachychoroid), và không có co kéo dịch kính võng mạc (VMT).
Chụp tự phát huỳnh quang đáy mắt (FAF) cho thấy các tổn thương dạng hoàng đản có hiện tượng tăng tự phát huỳnh quang cực kỳ mạnh mẽ do nồng độ lipofuscin cao. Ngược lại, trên phim chụp mạch huỳnh quang (FA), chất hoàng đản này lại gây ra hiện tượng che lấp (blockage) làm giảm huỳnh quang, đồng thời không ghi nhận sự rò rỉ huỳnh quang từ các nang trên OCT, chứng minh rằng đây không phải là các nang phù hoàng điểm dạng nang thực sự.
Để giúp các bác sĩ lâm sàng có cái nhìn tổng quan và dễ dàng phân biệt AEPVM với các bệnh lý giả lập khác, bảng dưới đây tóm tắt các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trọng tâm:
| Đặc điểm lâm sàng & Cận lâm sàng | AEPVM (Idiopathic/Paraneoplastic) | Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (CSC) | Bệnh Best (Bestrophinopathy) |
|---|---|---|---|
| Tính chất tổn thương | Đa ổ, đối xứng hai bên, dạng bọng (bleb-like) | Thường đơn ổ, một bên (có thể hai bên nhưng không đối xứng) | Đơn ổ lớn ở hoàng điểm (giai đoạn muộn có thể đa ổ) |
| Chất dạng hoàng đản | Có, lắng đọng tạo mức giả tiền phòng | Không (hoặc rất ít chất lắng đọng dưới võng mạc dạng hạt) | Điển hình, hình lòng đỏ trứng ở giai đoạn sớm |
| Độ dày hắc mạc (OCT) | Bình thường | Dày lên rõ rệt (Pachychoroid) | Bình thường |
| Điện nhãn đồ (EOG) | Bất thường ở khoảng 50% bệnh nhân | Bình thường | Giảm nghiêm trọng tỷ lệ Arden (< 1.5) |
| Xét nghiệm di truyền | Âm tính | Âm tính | Đột biến gen BEST1 hoặc PRPH2/RDS |
Mối liên hệ hệ thống và những cạm bẫy lâm sàng
Một trong những khía cạnh quan trọng nhất khi đối diện với một ca bệnh nghi ngờ AEPVM là việc xác định xem đây là thể vô căn (idiopathic) hay là một biểu hiện của hội chứng cận ung thư (paraneoplastic syndrome). Y văn đã ghi nhận nhiều trường hợp bệnh lý hoàng điểm dạng hoàng đản đa hình thái cấp tính xuất hiện như một phản ứng miễn dịch chéo chống lại các kháng nguyên của khối u ác tính trong cơ thể, đặc biệt là u hắc tố ác tính (cutaneous melanoma) hoặc ung thư biểu mô đường tiêu hóa, phổi.
"Khi đối mặt với các tổn thương dạng hoàng đản đa ổ hai bên khởi phát ở người lớn, việc đầu tiên của người thầy thuốc không chỉ là điều trị mắt, mà là phải loại trừ một ung thư tiềm ẩn đang đe dọa tính mạng của bệnh nhân."
Bên cạnh đó, một cạm bẫy lâm sàng khác cần lưu ý là tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân. Các thuốc ức chế con đường truyền tín hiệu mitogen-activated protein kinase (MAPK) và extracellular signal-related kinase 2 (ERK2) - thường được sử dụng trong điều trị các khối u ác tính - cũng có thể gây ra bệnh lý võng mạc dạng hoàng đản đa ổ tương tự. Đối với bệnh nhân trong ca lâm sàng này, sau khi khai thác kỹ tiền sử dùng thuốc (chỉ sử dụng amlodipine, metformin, omeprazole, ranitidine và rosuvastatin) và tiến hành tầm soát ung thư toàn thân bao gồm khám da liễu loại trừ u hắc tố, chụp CT ngực và bụng đều cho kết quả âm tính, chẩn đoán AEPVM vô căn (Idiopathic AEPVM) mới được xác lập.
Về mặt tiên lượng, AEPVM vô căn có một diễn tiến tự nhiên tương đối lành tính. Mặc dù các tổn thương võng mạc trông rất đáng ngại trên hình ảnh, thị lực của bệnh nhân thường được bảo tồn tốt (trong ca này là 20/40 ở cả hai mắt) và các bọc bong thanh dịch cùng chất hoàng đản có xu hướng tự hấp thu dần theo thời gian (từ vài tháng đến vài năm) mà không cần can thiệp điều trị đặc hiệu. Lớp ellipsoid trên OCT sau khi thoái triển tổn thương thường vẫn nguyên vẹn, giải thích cho sự phục hồi thị lực ngoạn mục của những bệnh nhân này.
Khuyến cáo thực hành lâm sàng cho bác sĩ nhãn khoa
- Cảnh giác với chẩn đoán CSC hai bên: Luôn nghi ngờ các trường hợp được chẩn đoán CSC xuất hiện đối xứng hai bên ở bệnh nhân lớn tuổi, đặc biệt khi có sự hiện diện của chất lắng đọng màu vàng dưới võng mạc. Hãy thực hiện FAF và OCT để tìm kiếm dấu hiệu của chất dạng hoàng đản.
- Bắt buộc tầm soát ung thư hệ thống: Đối với mọi bệnh nhân được chẩn đoán AEPVM, cần phối hợp với bác sĩ nội khoa để thực hiện tầm soát ung thư theo độ tuổi, bao gồm khám da toàn thân (loại trừ melanoma) và chẩn đoán hình ảnh lồng ngực/ổ bụng.
- Khai thác kỹ tiền sử dùng thuốc: Đặc biệt lưu ý các thuốc đích điều trị ung thư như chất ức chế MEK/MAPK, vì chúng có thể gây ra bệnh cảnh võng mạc tương tự.
- Ưu tiên thái độ theo dõi bảo tồn: Trong trường hợp AEPVM vô căn, không nên vội vã can thiệp các biện pháp xâm lấn như laser hay tiêm tĩnh mạch (trừ khi có biến chứng tân mạch hắc mạc - CNV thứ phát). Bệnh nhân cần được theo dõi định kỳ mỗi 6 tháng để đánh giá sự thoái triển tự nhiên của dịch dưới võng mạc.
Tài liệu tham khảo:
Ramakrishnan, M. S., & Yannuzzi, L. A. (2025). Bilateral Vitelliform Detachments in a Woman. In Clinical Cases in Medical Retina (Chapter 53, pp. 326-330). Elsevier.