Trong thực hành nhãn khoa, việc tiếp cận một bệnh nhân có tiền sử ác tính hệ thống kèm theo tình trạng viêm nội nhãn luôn là một bài toán đầy thách thức. Sự chồng lấp giữa các bệnh cảnh nhiễm trùng cơ hội và sự xâm lấn của tế bào ung thư tạo ra một vùng xám trong chẩn đoán. Bài báo này trình bày một ca lâm sàng về u lympho tế bào T di căn võng mạc, một tình trạng cực kỳ hiếm gặp nhưng có khả năng đe dọa thị lực nghiêm trọng, qua đó làm nổi bật tầm quan trọng của việc duy trì tư duy lâm sàng linh hoạt khi các phương pháp điều trị ban đầu không mang lại kết quả như mong đợi.
Bản chất của sự xâm lấn nội nhãn trong bệnh lý ác tính
Thông thường, các khối u di căn đến mắt có xu hướng ưu tiên màng bồ đào do đây là cấu trúc giàu mạch máu. Tuy nhiên, khi các tế bào ác tính, đặc biệt là dòng lympho, vượt qua hàng rào máu - võng mạc, chúng có thể tạo ra các ổ thâm nhiễm tại dịch kính hoặc võng mạc. Cơ chế sinh lý bệnh ở đây không chỉ đơn thuần là sự phát triển khối u, mà còn là sự kích hoạt phản ứng viêm thứ phát, khiến hình ảnh lâm sàng dễ bị nhầm lẫn với viêm nội nhãn nội sinh. Việc phân biệt giữa một ổ thâm nhiễm u và một ổ áp xe do vi khuẩn hay nấm đòi hỏi sự kết hợp giữa hình ảnh học OCT và các xét nghiệm tế bào học chuyên sâu.
Dữ liệu lâm sàng và quá trình tiếp cận chẩn đoán
Bệnh nhân nam 51 tuổi với tiền sử u lympho tế bào T (mycosis fungoides) nhập viện với tình trạng giảm thị lực nặng. Quá trình chẩn đoán được thực hiện theo từng bước, từ việc loại trừ các nguyên nhân nhiễm trùng phổ biến đến việc can thiệp phẫu thuật để xác định bản chất tế bào.
| Giai đoạn | Dấu hiệu lâm sàng | Hướng xử trí |
|---|---|---|
| Khởi đầu | Viêm màng bồ đào toàn bộ, thâm nhiễm trước võng mạc | Điều trị theo hướng viêm nội nhãn nội sinh (tiêm kháng sinh/kháng nấm nội nhãn) |
| Theo dõi #2 | Không cải thiện, xét nghiệm vi sinh âm tính | Chuyển hướng sang chẩn đoán u ác tính, thực hiện cắt dịch kính |
| Chẩn đoán xác định | Tế bào học/Flow cytometry dương tính với dòng T | Xạ trị ngoài (tổng liều 30 Gy) |
Phân tích chuyên sâu về chiến lược điều trị
Sai lầm thường gặp nhất là bỏ qua khả năng di căn của u lympho khi bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng. Tuy nhiên, việc tiêm kháng sinh nội nhãn trong trường hợp này là một bước đi an toàn và cần thiết để loại trừ các nguyên nhân cấp tính đe dọa tính mạng. Khi các xét nghiệm vi sinh âm tính và tình trạng không cải thiện, việc thực hiện cắt dịch kính để lấy mẫu làm tế bào học là tiêu chuẩn vàng.
Việc chẩn đoán u lympho di căn võng mạc đòi hỏi sự kiên trì và khả năng chấp nhận rằng chẩn đoán ban đầu có thể chỉ là một giả thuyết tạm thời. Khi các dấu hiệu nhiễm trùng đã được loại trừ, sự hiện diện của một ổ thâm nhiễm dai dẳng chính là chỉ dấu quan trọng nhất để tiến hành sinh thiết hoặc phân tích tế bào học dịch kính.
Thông điệp thực hành lâm sàng
- Ưu tiên loại trừ nhiễm trùng: Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc có bệnh lý ác tính, luôn phải điều trị theo hướng viêm nội nhãn nội sinh trước khi cân nhắc các chẩn đoán khác do tính chất khẩn cấp của nhiễm trùng.
- Giá trị của tế bào học: Nếu tình trạng viêm không đáp ứng với kháng sinh, hãy thực hiện cắt dịch kính sớm để làm xét nghiệm tế bào học và flow cytometry.
- Cảnh giác với xạ trị: Xạ trị ngoài có hiệu quả trong kiểm soát u di căn nhưng cần theo dõi sát các biến chứng như bệnh lý thần kinh thị giác do tia xạ và bệnh lý bề mặt nhãn cầu.
- Hiếm gặp không có nghĩa là không tồn tại: U lympho tế bào T di căn nội nhãn là cực kỳ hiếm, nhưng cần nằm trong danh sách chẩn đoán phân biệt khi các bệnh cảnh thông thường không giải thích được triệu chứng.
Tài liệu tham khảo:
Sandhu H, Kim E, Maguire A. (2021). Chapter 70: Leukemia Metastatic to the Retina. In: Clinical Cases in Uveitis. Springer, pp. 307-312.