Viêm củng mạc là một tình trạng viêm mắt nghiêm trọng, thường là biểu hiện tại chỗ của các bệnh lý hệ thống phức tạp như viêm khớp dạng thấp. Thách thức lớn nhất đối với bác sĩ nhãn khoa không chỉ nằm ở việc kiểm soát phản ứng viêm tại mắt, mà còn ở sự cân bằng mong manh giữa việc duy trì liệu pháp ức chế miễn dịch (IMT) và các biến chứng toàn thân của bệnh nhân. Khi một bệnh nhân đang điều trị ổn định bằng thuốc sinh học buộc phải ngưng thuốc do nhiễm trùng hoặc loét ngoài da, tình trạng viêm củng mạc thường bùng phát dữ dội, tạo ra một bài toán lâm sàng nan giải: Làm thế nào để kiểm soát cơn đau và viêm khi các lựa chọn điều trị hệ thống bị chống chỉ định tạm thời?
Bản chất sinh lý bệnh của viêm củng mạc
Củng mạc là mô liên kết giàu mạch máu và collagen, đóng vai trò là lớp vỏ bảo vệ nhãn cầu. Khi xảy ra viêm củng mạc, đặc biệt là viêm củng mạc lan tỏa, quá trình viêm thường liên quan đến sự lắng đọng phức hợp miễn dịch hoặc phản ứng quá mẫn qua trung gian tế bào. Trong bối cảnh bệnh nhân có bệnh lý tự miễn như viêm khớp dạng thấp, các tế bào viêm xâm nhập vào mô củng mạc, giải phóng các cytokine gây đau dữ dội và giãn mạch. Sự thất bại trong việc kiểm soát viêm không chỉ dẫn đến đau đớn mà còn có nguy cơ gây mỏng củng mạc, thủng nhãn cầu hoặc các biến chứng thị giác nghiêm trọng. Việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hệ thống là tiêu chuẩn vàng, nhưng khi bệnh nhân gặp các biến cố như loét chân, việc tạm ngưng thuốc là bắt buộc, đẩy bệnh nhân vào tình trạng "trống trải" về mặt điều trị miễn dịch.
Dữ liệu lâm sàng và chiến lược can thiệp
Trong ca lâm sàng này, bệnh nhân 68 tuổi với tiền sử viêm khớp dạng thấp đã phải ngưng Adalimumab do loét chân, dẫn đến bùng phát viêm củng mạc lan tỏa. Việc điều trị ban đầu bằng Corticoid tại chỗ không mang lại hiệu quả mong đợi, buộc bác sĩ phải cân nhắc các biện pháp can thiệp tại chỗ xâm lấn hơn để kiểm soát triệu chứng.
| Giai đoạn | Can thiệp | Kết quả lâm sàng |
|---|---|---|
| Khởi phát | Ngưng Adalimumab, dùng Ibuprofen | Viêm củng mạc lan tỏa, đau 8-9/10 |
| Điều trị tạm thời | Prednisolone acetate 1% (6 lần/ngày) | Không cải thiện đáng kể sau 2 tuần |
| Can thiệp chuyên sâu | Tiêm Triamcinolone dưới kết mạc (2-4mg) | Giảm đau rõ rệt, viêm thuyên giảm sau 3 tuần |
Phân tích chuyên sâu về quản lý viêm củng mạc
Việc sử dụng Corticoid tại chỗ thường chỉ mang tính chất tạm thời và ít hiệu quả trong các trường hợp viêm củng mạc nặng hoặc kháng trị. Khi các thuốc ức chế miễn dịch hệ thống bị chống chỉ định, tiêm Corticoid dưới kết mạc hoặc dưới bao Tenon trở thành một "cứu cánh" cần thiết. Tuy nhiên, bác sĩ cần hết sức thận trọng.
Việc tiêm Corticoid tại chỗ trong viêm củng mạc mang theo nguy cơ làm mỏng củng mạc, do đó chỉ nên dành cho những trường hợp khó khăn nhất và tuyệt đối chống chỉ định trong viêm củng mạc hoại tử.
Ngoài ra, cần lưu ý rằng viêm củng mạc không chỉ giới hạn ở các bệnh tự miễn. Các nguyên nhân nhiễm trùng (giang mai, lao, virus herpes) hoặc do thuốc (thuốc ức chế chốt kiểm miễn dịch) cũng cần được loại trừ nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị kháng viêm thông thường. Sinh thiết củng mạc nên được cân nhắc nếu chẩn đoán vẫn còn mơ hồ.
Thông điệp thực hành lâm sàng
- Đánh giá toàn diện: Luôn kiểm tra kỹ các bệnh lý hệ thống đi kèm và tình trạng nhiễm trùng toàn thân trước khi quyết định duy trì hay ngưng thuốc ức chế miễn dịch.
- Cá thể hóa điều trị: Khi thuốc hệ thống bị chống chỉ định, tiêm Corticoid dưới kết mạc là lựa chọn thay thế hiệu quả để kiểm soát cơn đau cấp tính, nhưng cần theo dõi sát nguy cơ mỏng củng mạc.
- Cảnh giác với chẩn đoán phân biệt: Nếu viêm củng mạc không đáp ứng với điều trị kháng viêm, hãy nghĩ đến nguyên nhân nhiễm trùng hoặc tân sinh bề mặt nhãn cầu giả dạng viêm củng mạc.
- Phối hợp đa chuyên khoa: Sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ nhãn khoa và bác sĩ thấp khớp là chìa khóa để quản lý thành công các ca viêm củng mạc kháng trị.
Tài liệu tham khảo:
Sandhu, H. S. (2021). Chapter 16: Refractory Scleritis in an Older Woman. In: Clinical Cases in Uveitis. Springer, pp. 66-69.