Trong thực hành lâm sàng nhãn khoa, viêm màng bồ đào trung gian luôn là một thách thức lớn do căn nguyên vô cùng đa dạng, từ các bệnh lý vô căn như Pars planitis cho đến các bệnh hệ thống nguy hiểm như Sarcoidosis, Xơ cứng rải rác hay Giang mai. Tuy nhiên, khi một bệnh nhân trẻ tuổi xuất hiện tình trạng đục dịch kính tiến triển kèm theo các triệu chứng thần kinh ngoại biên không rõ nguyên nhân, bác sĩ lâm sàng cần phải mở rộng góc nhìn vượt ra ngoài các nguyên nhân viêm nhiễm thông thường. Bệnh thâm nhiễm Amyloidosis dịch kính – một biểu hiện hiếm gặp nhưng đặc trưng của bệnh lý thần kinh ngoại biên bẩm sinh do amyloid (Familial Amyloid Polyneuropathy - FAP) – chính là một "cạm bẫy" chẩn đoán mà nếu bỏ sót, chúng ta không chỉ đánh mất cơ hội cứu thị giác của bệnh nhân mà còn bỏ qua một bệnh lý toàn thân di truyền có thể ảnh hưởng đến tính mạng.
Bản chất bệnh sinh và biểu hiện mắt của Amyloidosis
Về mặt sinh lý bệnh, Amyloidosis là một nhóm bệnh lý rối loạn chuyển hóa đặc trưng bởi sự lắng đọng bất thường của các protein gấp cuộn sai cấu trúc (misfolded proteins) tạo thành các sợi amyloid không hòa tan tại các mô trong cơ thể. Trong tổn thương nhãn khoa và thần kinh, hình thái phổ biến nhất liên quan đến đột biến gen mã hóa Transthyretin (TTR) – một protein huyết thanh do gan tổng hợp có chức năng vận chuyển thyroxine và vitamin A. Đột biến điểm phổ biến nhất được ghi nhận trong bệnh FAP là sự thay thế axit amin Val30Met (Valine thay bằng Methionine ở vị trí 30).
Sự lắng đọng amyloid tại mắt gây ra các tổn thương đặc trưng ở cả tiền phòng và hậu phòng:
- Pseudopodia lentis: Đây là dấu hiệu lâm sàng mang tính chỉ điểm rất cao. Đó là các đám lắng đọng màu trắng có hình dạng chân giả (foot plates) bám trên bao sau thủy tinh thể, kéo dài qua vùng dịch kính trong suốt đi vào màng lưới dịch kính đục màu xám trắng.
- Dịch kính dạng lông cừu (Glass wool vitreous): Các sợi amyloid tích tụ tạo thành màng và dải xơ trong dịch kính, gây giảm thị lực nghiêm trọng.
- Glocom thứ phát: Cơ chế gia tăng nhãn áp trong Amyloidosis rất phức tạp, bao gồm sự lắng đọng amyloid quanh mạch máu vùng củng mạc/kết mạc, gia tăng áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc, và sự thâm nhiễm trực tiếp các sợi amyloid vào trong vùng lưới vùng góc tiền phòng (intratrabecular meshwork deposition).
Báo cáo ca lâm sàng và Bằng chứng chẩn đoán
Tài liệu ghi nhận ca bệnh lâm sàng điển hình ở một bệnh nhân nữ 27 tuổi, đến khám vì lý do giảm thị lực từ từ, không đau ở cả hai mắt (OU) trong 30 ngày. Tiền sử ghi nhận triệu chứng tê bì, châm chích hai bàn chân kéo dài 6 tháng, xuất hiện loét do mất cảm giác ở chân phải. Yếu tố gia đình đáng chú ý: anh trai bệnh nhân từng bị giảm thị lực tương tự kèm rủ bàn chân (foot drop) và đã được xác định chẩn đoán Amyloidosis qua sinh thiết.
Khám nhãn khoa ban đầu ghi nhận thị lực 20/80 ở cả hai mắt. Nhãn áp OD tăng cao ở mức 38 mmHg, OS là 14 mmHg. Khám sinh hiển vi phát hiện các đám lắng đọng màu trắng ở bao sau thủy tinh thể dạng pseudopodia lentis và đục dịch kính đè ép bao sau. Đáy mắt hai mắt có màng dịch kính dày đặc làm mờ võng mạc, tỷ lệ C/D mắt phải là 0.7.
| Thông số / Thử nghiệm | Mắt phải (OD) | Mắt trái (OS) |
|---|---|---|
| Thị lực ban đầu | 20/80 | 20/80 |
| Nhãn áp ban đầu (IOP) | 38 mmHg | 14 mmHg |
| Bao sau thủy tinh thể | Lắng đọng trắng (Pseudopodia lentis) | Lắng đọng trắng tương tự OD |
| Màng dịch kính | Đục dày đặc, bám bao sau | Đục dày đặc, bám bao sau |
| Kết quả Sinh thiết dịch kính | Chất vô định hình, vô bào, dương tính với nhuộm Đỏ Congo (Congo Red) | |
| Sinh thiết thần kinh mác nông | Mất sợi trục nặng, lắng đọng Amyloid dương tính với nhuộm Đỏ Congo | |
| Thị lực & Nhãn áp sau PPV | 20/40 | 19 mmHg | 20/40 | Normal |
Phân tích lâm sàng và Bẫy phẫu thuật
Chẩn đoán xác định thâm nhiễm Amyloidosis dịch kính đòi hỏi sự phối hợp giữa dấu hiệu lâm sàng đặc trưng và bằng chứng mô bệnh học. Trong ca bệnh này, việc loại trừ các nguyên nhân gây màng dịch kính khác như Pars planitis, Lao, Giang mai, Sarcoidosis hay Viêm mủ nội nhãn là bước tiên quyết trước khi chỉ định can thiệp phẫu thuật.
Thách thức phẫu thuật lớn nhất trong Amyloidosis dịch kính là sự bám dính bất thường và rất chặt giữa dịch kính thâm nhiễm amyloid với bề mặt võng mạc. Khi cắt dịch kính qua đường Pars Plana (PPV), phẫu thuật viên sẽ có cảm giác dịch kính dai như "giấy nến" (waxy paper), làm tăng đáng kể nguy cơ rách võng mạc do sang chấn trong lúc phẫu thuật.
Bệnh nhân đã được thực hiện phẫu thuật cắt dịch kính qua đường Pars Plana (PPV) cả hai mắt kết hợp sinh thiết dịch kính. Đồng thời, mắt phải được điều trị hạ nhãn áp bằng thuốc nhỏ tại chỗ (Timolol phối hợp Dorzolamide TID). Kết quả phẫu thuật ghi nhận sự cải thiện rõ rệt: thị lực đạt 20/40 ở cả hai mắt, nhãn áp OD giảm xuống 19 mmHg. Kết quả nhuộm Congo red trên mẫu sinh thiết dịch kính và sinh thiết thần kinh mác nông đã khẳng định chẩn đoán Amyloidosis.
Thông điệp lâm sàng cho thầy thuốc
- Nhận diện tam chứng lâm sàng đặc trưng: Hãy luôn nghĩ đến Amyloidosis khi thấy sự kết hợp của Pseudopodia lentis, đục dịch kính dạng lông cừu và lắng đọng amyloid quanh mạch máu võng mạc.
- Khai thác tiền sử toàn thân và gia đình: Tê bì chi, loét di dưỡng, rủ bàn chân hoặc tiền sử gia đình có người mắc bệnh lý thần kinh/mắt là những chìa khóa vàng gợi ý bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường FAP.
- Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán: Sinh thiết dịch kính hoặc sinh thiết vùng củng võng mạc/thần kinh ngoại biên với phản ứng nhuộm Congo Red là bắt buộc để xác định chẩn đoán.
- Thận trọng khi phẫu thuật PPV: Nhận thức rõ tính chất dính chặt và dai đặc biệt của dịch kính thâm nhiễm amyloid để thao tác phẫu thuật cực kỳ nhẹ nhàng, tránh gây rách võng mạc do phẫu thuật.
- Thường xuyên theo dõi nhãn áp: Glocom thứ phát có thể xuất hiện do lắng đọng amyloid tại góc tiền phòng; cần quản lý nhãn áp chặt chẽ nội khoa và xem xét phẫu thuật lọc nếu không kiểm soát được bằng thuốc.
Tài liệu tham khảo:
Rathinam SR. Amyloidosis. In: Clinical Cases in Uveitis. Elsevier; 2021:94-97.