Trong thực hành nhãn khoa hàng ngày, tình trạng đỏ mắt khu trú thường là một thách thức nhỏ nhưng gây lo ngại đáng kể cho bệnh nhân. Viêm thượng củng mạc (Episcleritis) là một trong những chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất cần được tách biệt khỏi viêm củng mạc (Scleritis) và viêm kết mạc. Việc chẩn đoán nhầm lẫn không chỉ dẫn đến những can thiệp không cần thiết mà còn có thể bỏ lỡ các bệnh lý hệ thống tiềm ẩn nếu không được đánh giá đúng mức. Bài viết này sẽ phân tích một ca lâm sàng điển hình để làm rõ tư duy chẩn đoán và chiến lược quản lý bệnh lý này một cách khoa học.
Bản chất sinh lý bệnh của viêm thượng củng mạc
Để hiểu rõ viêm thượng củng mạc, trước hết cần nắm vững giải phẫu của lớp thượng củng mạc – một lớp mô liên kết sợi đàn hồi, giàu mạch máu nằm ngay phía trên củng mạc và dưới kết mạc nhãn cầu. Khác với viêm củng mạc, nơi quá trình viêm xâm lấn sâu vào cấu trúc collagen dày đặc của củng mạc, viêm thượng củng mạc chỉ giới hạn ở lớp mô bề mặt này.
Cơ chế sinh lý bệnh chủ yếu mang tính chất vô căn và không nhiễm trùng. Sự giãn mạch khu trú tại lớp thượng củng mạc tạo ra hình ảnh đỏ mắt đặc trưng. Điểm mấu chốt trong chẩn đoán là sự khác biệt về mức độ đau và tính chất mạch máu: trong khi viêm củng mạc gây đau nhức dữ dội, sâu và có thể đe dọa thị lực, thì viêm thượng củng mạc thường chỉ gây cảm giác khó chịu nhẹ, cộm xốn và không ảnh hưởng đến thị lực. Sự vắng mặt của phù nề củng mạc trên sinh hiển vi là dấu hiệu then chốt để loại trừ các bệnh lý nghiêm trọng hơn.
Dữ liệu lâm sàng và chiến lược phân biệt
Trong ca lâm sàng điển hình, bệnh nhân nữ 39 tuổi với tình trạng đỏ mắt khu trú 3 ngày, thị lực 20/20, nhãn áp bình thường và không có dấu hiệu viêm nội nhãn. Việc sử dụng phenylephrine 2.5% là một nghiệm pháp kinh điển: nếu tình trạng đỏ mắt giảm đáng kể sau khi nhỏ thuốc, điều này xác nhận sự giãn mạch nằm ở lớp thượng củng mạc, củng cố chẩn đoán viêm thượng củng mạc.
| Đặc điểm | Viêm thượng củng mạc | Viêm củng mạc |
|---|---|---|
| Mức độ đau | Nhẹ, cộm xốn | Dữ dội, đau sâu |
| Nghiệm pháp Phenylephrine | Mạch máu co lại (trắng ra) | Không thay đổi đáng kể |
| Nguy cơ hệ thống | Rất thấp | Cao (bệnh lý tự miễn) |
| Phù nề củng mạc | Không | Có |
Phân tích chuyên sâu về quản lý điều trị
Đối với các trường hợp viêm thượng củng mạc đơn thuần, việc xét nghiệm hệ thống thường không cần thiết trong lần khám đầu tiên. Tuy nhiên, nếu bệnh tái phát nhiều lần hoặc diễn tiến nặng, cần tầm soát các bệnh lý tự miễn như viêm khớp dạng thấp, bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính (HLA-B27), hoặc các bệnh lý nhiễm trùng như lao, giang mai.
Việc sử dụng NSAIDs đường uống liều cao (như Ibuprofen 800mg TID) là lựa chọn ưu tiên của nhiều chuyên gia để kiểm soát viêm nhanh chóng, tuy nhiên cần luôn cân nhắc chức năng thận và tiền sử dạ dày của bệnh nhân trước khi kê đơn.
Một điểm cần lưu ý là hiệu quả của thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) tại chỗ. Mặc dù thường được kê đơn, các nghiên cứu (như Williams et al., 2005) cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về hiệu quả giữa ketorolac tại chỗ và nước mắt nhân tạo. Do đó, nước mắt nhân tạo vẫn là lựa chọn an toàn và hiệu quả cho các trường hợp nhẹ.
Thông điệp thực hành lâm sàng
- Chẩn đoán phân biệt là ưu tiên: Luôn sử dụng nghiệm pháp phenylephrine 2.5% để phân biệt viêm thượng củng mạc với viêm củng mạc và viêm kết mạc.
- Cá thể hóa điều trị: Hầu hết các trường hợp là tự giới hạn. Chỉ sử dụng NSAIDs đường uống khi triệu chứng gây khó chịu đáng kể và không có chống chỉ định về thận/dạ dày.
- Thận trọng với Corticoid: Tránh lạm dụng corticoid tại chỗ do nguy cơ viêm tái phát (rebound inflammation) và các tác dụng phụ nhãn khoa lâu dài.
- Chỉ định xét nghiệm: Chỉ thực hiện tầm soát bệnh lý hệ thống khi bệnh nhân có các đợt tái phát thường xuyên hoặc diễn tiến không điển hình.
Tài liệu tham khảo:
Sandhu, H. S. (2021). Chapter 15: Episcleritis. In: Clinical Cases in Uveitis. Springer, pp. 63-65.