Trong thực hành nhãn khoa nhi, việc đối diện với một bệnh nhi bị mù bẩm sinh hoặc suy giảm thị lực nghiêm trọng ngay từ những năm tháng đầu đời luôn là một thách thức lớn đối với các bác sĩ lâm sàng. Sự phức tạp không chỉ nằm ở việc chẩn đoán xác định bệnh lý võng mạc mà còn ở việc phân biệt giữa các thể bệnh đơn thuần và các hội chứng di truyền đa cơ quan. Bài báo này trình bày một ca lâm sàng điển hình về một bé gái 5 tuổi với chẩn đoán mù bẩm sinh, qua đó làm sáng tỏ vai trò của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đa phương thức và xét nghiệm di truyền trong việc định hướng điều trị và tư vấn gia đình.
Bản chất sinh lý bệnh và cơ chế di truyền của loạn dưỡng võng mạc
Mù bẩm sinh Leber (LCA) là một nhóm các bệnh loạn dưỡng võng mạc di truyền nặng, thường biểu hiện bằng tình trạng suy giảm thị lực trầm trọng, rung giật nhãn cầu và phản xạ mắt-ngón tay (oculodigital reflex). Về mặt cơ chế, các đột biến gen như CRB1, RPE65, GUCY2D hay CEP290 làm gián đoạn quá trình phát triển và duy trì chức năng của tế bào thụ cảm ánh sáng. Đặc biệt, protein CRB1 đóng vai trò thiết yếu trong cấu trúc màng giới hạn ngoài (outer limiting membrane) của võng mạc. Khi gen này bị đột biến, sự mất tính toàn vẹn của cấu trúc võng mạc dẫn đến teo lớp ngoài võng mạc, mất tế bào thụ cảm ánh sáng và gây ra các thay đổi sắc tố đặc trưng trên đáy mắt. Việc hiểu rõ kiểu hình liên quan đến từng loại gen không chỉ giúp chẩn đoán mà còn là chìa khóa để sàng lọc các hội chứng đi kèm như hội chứng Usher, Alström hay Bardet-Biedl.
Dữ liệu lâm sàng và đặc điểm hình ảnh học
Ca bệnh được phân tích dựa trên các dữ liệu cận lâm sàng chuyên sâu, bao gồm đo điện võng mạc (ERG), chụp cắt lớp võng mạc (OCT) và chụp tự huỳnh quang (autofluorescence). Dưới đây là bảng tóm tắt các đặc điểm kiểu hình của một số gen phổ biến trong LCA để bác sĩ lâm sàng có cái nhìn đối chiếu:
| Gen đột biến | Đặc điểm đáy mắt | Đặc điểm lâm sàng nổi bật |
|---|---|---|
| RPE65 | Đáy mắt sáng màu (blonde fundus), teo mạch máu | Ứng viên cho liệu pháp gen (voretigene neparvovec) |
| GUCY2D | Đáy mắt tương đối bình thường | Sợ ánh sáng (photophobia) dữ dội |
| CRB1 | Teo hoàng điểm, bảo tồn RPE quanh mạch máu | Thường kèm dày võng mạc ngoài trên OCT |
| RDH12 | Teo RPE lan tỏa, sắc tố dạng xương | Tiến triển nhanh, teo hoàng điểm sớm |
Bình luận chuyên sâu về quản lý bệnh nhân
Kết quả ERG của bệnh nhân cho thấy đáp ứng của tế bào que gần như không thể phát hiện và đáp ứng của tế bào nón bị suy giảm nghiêm trọng, củng cố chẩn đoán LCA. Một điểm đáng lưu ý là sự bảo tồn biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) quanh các mạch máu võng mạc – một dấu hiệu gợi ý mạnh mẽ cho đột biến gen CRB1. Tuy nhiên, bác sĩ cần thận trọng:
Việc thiếu vắng các dấu hiệu đặc trưng trên đáy mắt không loại trừ khả năng đột biến gen CRB1, do đó, xét nghiệm di truyền phân tử là tiêu chuẩn vàng để xác định chẩn đoán và tiên lượng cho bệnh nhân.Ngoài ra, việc quản lý không chỉ dừng lại ở nhãn khoa mà cần sự phối hợp đa chuyên khoa để tầm soát các bất thường hệ thống như suy thận, béo phì hoặc các hội chứng thần kinh đi kèm.
Thông điệp thực hành lâm sàng
- Tầm soát sớm: Luôn nghĩ đến LCA khi trẻ có biểu hiện mù bẩm sinh hoặc thị lực kém kèm rung giật nhãn cầu, cần chỉ định ERG sớm để đánh giá chức năng võng mạc.
- Giá trị của di truyền: Xét nghiệm gen là bắt buộc để xác định chính xác thể bệnh, phục vụ tư vấn di truyền cho gia đình (nguy cơ tái mắc 25% trong các bệnh di truyền lặn) và mở ra cơ hội tiếp cận các liệu pháp gen đang phát triển.
- Đa chuyên khoa: Nếu phát hiện các dấu hiệu syndromic (như điếc, bất thường thận, chậm phát triển), cần hội chẩn với các chuyên khoa nội tiết, thận học và thần kinh để đánh giá toàn diện.
- Hỗ trợ thị lực thấp: Referral đến các trung tâm hỗ trợ thị lực thấp và giáo dục đặc biệt là ưu tiên hàng đầu để cải thiện chất lượng cuộc sống cho trẻ.
Tài liệu tham khảo:
Staropoli PC, Lam BL, Gregori NZ. Chapter 5: Congenital Blindness and Retinopathy in a Young Girl. In: Clinical Cases in Medicine. 2025; 31-37.