Trong thực hành nhãn khoa, viêm mống mắt cấp tính (acute iritis) là một trong những tình trạng bệnh lý phổ biến nhưng cũng đầy thách thức đối với các bác sĩ lâm sàng. Khi đối mặt với một bệnh nhân trẻ tuổi, không có tiền sử bệnh lý toàn thân hay nhãn khoa, câu hỏi đặt ra là: Liệu chúng ta có nên thực hiện một loạt các xét nghiệm cận lâm sàng tốn kém ngay từ lần khám đầu tiên, hay nên tập trung vào việc kiểm soát triệu chứng và theo dõi sát sao? Sự mơ hồ trong việc xác định nguyên nhân gốc rễ thường khiến các bác sĩ trẻ lúng túng, dẫn đến việc chỉ định xét nghiệm quá mức (over-testing) hoặc bỏ lỡ các dấu hiệu cảnh báo quan trọng.
Bản chất sinh lý bệnh của viêm mống mắt cấp tính
Viêm mống mắt là một dạng của viêm màng bồ đào trước, đặc trưng bởi sự phá vỡ hàng rào máu - thủy dịch. Khi các tế bào viêm xâm nhập vào tiền phòng, chúng tạo ra hiện tượng flare (tán xạ ánh sáng do protein thoát mạch) và cells (tế bào viêm). Cơ chế này thường khởi phát do sự kích hoạt của hệ thống miễn dịch tại chỗ hoặc phản ứng với các tác nhân gây bệnh. Trong các trường hợp cấp tính, sự giãn mạch tại vùng rìa (ciliary flush) là dấu hiệu lâm sàng điển hình, phản ánh tình trạng sung huyết của các mạch máu thể mi. Việc hiểu rõ rằng tế bào trong tiền phòng là chỉ dấu nhạy bén hơn flare trong việc đánh giá mức độ hoạt động của viêm là chìa khóa để điều chỉnh phác đồ điều trị một cách chính xác.
Dữ liệu lâm sàng và phân tích ca bệnh
Dưới đây là bảng tóm tắt các thông số lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm thăm khám ban đầu, giúp định hình hướng chẩn đoán và xử trí:
| Thông số | Mắt phải (OD) | Mắt trái (OS) |
|---|---|---|
| Thị lực | 20/20 | 20/25- |
| Nhãn áp (IOP) | 14 mmHg | 9 mmHg |
| Tiền phòng | Sâu, yên tĩnh | 3+ cells, 2+ flare |
| Chẩn đoán | Bình thường | Viêm mống mắt cấp tính |
Bình luận chuyên sâu về chiến lược xử trí
Trong ca bệnh này, việc chẩn đoán viêm mống mắt không nhiễm trùng vô căn là hợp lý dựa trên bệnh cảnh đơn độc và một mắt. Một sai lầm thường gặp là vội vàng chỉ định các xét nghiệm hệ thống (như HLA-B27, RPR, hay chụp X-quang phổi) cho mọi bệnh nhân viêm mống mắt lần đầu. Tuy nhiên, y văn hiện đại nhấn mạnh rằng đối với các trường hợp viêm không u hạt (nongranulomatous) đơn độc, việc xét nghiệm thường không mang lại giá trị thay đổi tiên lượng hay điều trị.
Việc sử dụng thuốc liệt điều tiết (cycloplegics) không chỉ giúp giảm đau do co thắt cơ thể mi mà còn đóng vai trò sống còn trong việc ngăn ngừa dính mống mắt (synechiae), một biến chứng có thể dẫn đến tăng nhãn áp thứ phát và các di chứng thị lực lâu dài.
Thông điệp thực hành lâm sàng
- Không cần xét nghiệm hệ thống cho các trường hợp viêm mống mắt cấp tính, đơn độc, không u hạt lần đầu tiên.
- Ưu tiên điều trị tại chỗ bằng Corticosteroid nhỏ mắt (như Prednisolone acetate 1%) kết hợp với thuốc liệt điều tiết để kiểm soát viêm và ngăn ngừa dính.
- Theo dõi sát sao: Nếu bệnh nhân có các dấu hiệu như viêm hai mắt, đặc điểm u hạt (tủa sau giác mạc dạng mỡ cừu - mutton-fat KP), hoặc tái phát nhiều lần, lúc đó mới cần chỉ định tầm soát bệnh lý hệ thống.
- Nhãn áp thấp trong viêm mống mắt cấp tính thường gợi ý tình trạng viêm thể mi (cyclitis), cần được theo dõi để tránh các biến chứng về sau.
Tài liệu tham khảo:
Sandhu, H. S. (2021). Chapter 4: First Episode of Acute Iritis. In: Clinical Cases in Uveitis. Springer, pp. 20-22.