Trong thực hành lâm sàng nhãn khoa, không ít trường hợp bệnh nhân tìm đến khám không phải vì mờ mắt hay đau nhức, mà do sự giới thiệu từ các chuyên khoa khác. Một nữ bệnh nhân 17 tuổi được chuyên khoa Da liễu chuyển đến khám võng mạc toàn diện do xuất hiện các tổn thương da rải rác trên cơ thể. Bệnh nhân hoàn toàn không có tiền sử bệnh lý về mắt, thị lực ghi nhận ở mức 20/20- ở mắt phải và 20/25+3 ở mắt trái, phản xạ đồng tử bình thường, áp lực nhãn cầu ổn định (19 mmHg cả hai mắt) và phân khúc trước hoàn toàn không có bất thường. Tuy nhiên, khi soi đáy mắt, bác sĩ nhãn khoa phát hiện nhiều tổn thương dạng vết trắng đa ổ, xuất hiện ở cả hai mắt, khu trú ở lớp nông của võng mạc, không có dấu hiệu vôi hóa rõ rệt hay viêm nhiễm kèm theo.
Sự hiện diện của những đốm trắng vô chứng này đặt ra một thách thức chẩn đoán lớn. Đây chỉ là những tổn thương lành tính tình cờ, hay là biểu hiện mắt của một bệnh lý di truyền toàn thân tiềm ẩn nguy hiểm? Việc nhận diện đúng bản chất tổn thương võng mạc không chỉ giúp bảo tồn thị lực cho bệnh nhân mà còn là chìa khóa mở ra chẩn đoán toàn thân cho các hội chứng phakomatoses (bệnh lý u mầm cơ quan).
Bản chất tổ chức học và cơ chế sinh bệnh của Hamartoma tế bào sao võng mạc
Về mặt bản chất vi thể, các đốm trắng võng mạc trong trường hợp này tương ứng với Hamartoma tế bào sao võng mạc (Retinal Astrocytic Hamartoma - RAH). Đây là sự tăng sinh lành tính của các tế bào keo (glial cells), cụ thể là tế bào sao (astrocytes), xuất phát từ lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL). Về mặt di truyền học, RAH có liên quan chặt chẽ với Phức hợp U củ xơ cứng (Tuberous Sclerosis Complex - TSC) — một bệnh lý di truyền di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường do đột biến gen TSC1 (mã hóa hamartin) hoặc TSC2 (mã hóa tuberin). Sự thiếu hụt các protein này làm mất khả năng ức chế con đường tín hiệu mTOR (mammalian target of rapamycin), dẫn đến sự phát triển và tăng sinh tế bào bất kiểm soát tạo thành các u mầm (hamartomas) ở nhiều cơ quan như não, da, thận, tim và mắt.
Do sự tăng sinh tế bào keo khu trú tại lớp RNFL, tổn thương che phủ các mạch máu võng mạc bên dưới và tạo ra màu sắc trắng nhạt hoặc trong suốt trên lâm sàng. Theo thời gian, các tế bào keo này có thể trải qua quá trình lắng đọng canxi (vôi hóa), chuyển từ dạng đĩa dẹt trong suốt sang dạng khối gồ cao, màu vàng đục, có bề mặt lồi lộn nhộn giống như quả dâu dại ("mulberry-like"). Cơ chế tiến triển này giải thích tại sao cùng một bệnh nhân TSC lại có thể mang nhiều hình thái tổn thương RAH ở các giai đoạn chuyển hóa khác nhau.
Hình thái lâm sàng và đặc điểm phân loại trên cắt lớp vi phẫu OCT
Khám đáy mắt đa mốt (Multimodal imaging) đóng vai trò sống còn trong việc xác định hình thái và theo dõi sự tiến triển của Hamartoma tế bào sao. Trên lâm sàng đáy mắt, tổn thương được chia thành 3 biến thể chính: Type 1 (dạng dẹt, màu trắng trong suốt, nằm đè lên các mạch máu võng mạc), Type 2 (dạng gồ cao, màu vàng, đã vôi hóa dạng quả dâu) và Type 3 (dạng hỗn hợp với nền dẹt trong suốt và trung tâm gồ cao vôi hóa). Khi phân tích sâu hơn trên Chụp cắt lớp vi phẫu hoàng điểm (OCT), cấu trúc vi mô của RAH được phân thành 4 dạng đặc trưng.
Bên cạnh OCT, các phương tiện hình ảnh khác cung cấp thêm thông tin toàn diện: Huỳnh quang tự phát (Fundus Autofluorescence - FAF) biểu hiện tăng tự phát huỳnh quang mạnh nếu tổn thương đã vôi hóa; Chụp mạch huỳnh quang (FA) cho thấy hiện tượng giảm huỳnh quang thì sớm do che khuất và rò rỉ thuốc nhẹ ở thì muộn; OCT Angiography (OCTA) bộc lộ mạng lưới mao mạch tăng sinh bên trong tổn thương; B-scan hiển thị khối có độ phản xạ nội trung bình và phản xạ rất cao kèm bóng lưng khi có vôi hóa.
| Phân loại hình thái | Đặc điểm hình ảnh trên Đáy mắt (Fundus) | Đặc điểm cấu trúc trên OCT |
|---|---|---|
| Type 1 | Dẹt, mỏng, màu trắng mờ/trong suốt, nằm ở lớp nông che phủ mạch máu. | Tăng sinh tế bào keo dẹt, khu trú hoàn toàn trong lớp sợi thần kinh (RNFL). |
| Type 2 | Gồ cao, màu vàng đục, vôi hóa lồi lộn nhộn dạng "quả dâu" (mulberry). | Gồ cao gây kéo rút cấu trúc võng mạc xung quanh. |
| Type 3 | Hỗn hợp: nền dẹt mờ trong suốt bao quanh phần trung tâm gồ cao vôi hóa. | Dạng "gặm nhấm" (moth-eaten) do hiện tượng cản quang của canxi. |
| Type 4 | Biến thể tiến triển nặng hoặc biến đổi không điển hình. | Xuất hiện các hốc rỗng quang học (optically empty cavities) bên trong u. |
Chẩn đoán phân biệt, biến chứng hiếm gặp và cạm bẫy lâm sàng
Khi đối mặt với một tổn thương đốm trắng ở võng mạc, bác sĩ lâm sàng phải thực hiện quy trình loại trừ cẩn trọng. Các chẩn đoán phân biệt chính bao gồm: Sợi thần kinh có bao myelin (Myelinated RNFL) (thường có bờ dạng lông chim, theo hướng sợi thần kinh), Bông xuất tiết (Cotton wool spots) (tạm thời, biến mất sau vài tuần, liên quan bệnh lý mạch máu), Tăng sinh keo giả u (Pseudoneoplastic gliosis), U nguyên bào võng mạc (Retinoblastoma) và U tế bào sao thuần túy (Astrocytoma).
"Sự nhầm lẫn giữa Hamartoma tế bào sao vôi hóa (Type 2) và U nguyên bào võng mạc (Retinoblastoma) ở trẻ nhỏ là một cạm bẫy nguy hiểm. Retinoblastoma là u ác tính đe dọa tính mạng với tốc độ phát triển nhanh và phá hủy cấu trúc võng mạc, trong khi RAH thường tiến triển rất chậm hoặc đứng yên. Việc kết hợp OCT, B-scan và tầm soát toàn thân là chìa khóa tránh phẫu thuật bỏ nhãn cầu không cần thiết."
Mặc dù đa số RAH là lành tính và ổn định, một số tổn thương không điển hình có thể gia tăng kích thước, chuyển dạng từ Type 1 sang Type 2, hoặc gây ra các biến chứng trầm trọng như: xuất tiết võng mạc diện rộng, bong võng mạc thanh dịch, tân mạch màng mạch (CNV), xuất huyết dịch kính và thậm chí là Glaucoma tân mạch. Trong những trường hợp này, tổn thương có thể đã tiến triển thành U tế bào sao khổng lồ (Giant cell astrocytoma), đòi hỏi phải can thiệp bằng quang đông Laser, liệu pháp động quang (PDT), tiêm Anti-VEGF nội nhãn hoặc điều trị toàn thân bằng thuốc ức chế mTOR (như Everolimus).
Thông điệp lâm sàng mang về
- Khảo sát OCT là tiêu chuẩn vàng: RAH biểu hiện bằng sự tăng sinh tế bào keo giới hạn ở lớp RNFL. Sự hiện diện của tổn thương đa ổ và hai mắt là dấu hiệu chỉ điểm mạnh mẽ của bệnh lý di truyền toàn thân như Tuberous Sclerosis (TSC) hoặc Neurofibromatosis (NF).
- Cảnh giác chẩn đoán phân biệt: Luôn phân biệt RAH (đặc biệt là Type 2 vôi hóa) với U nguyên bào võng mạc (Retinoblastoma) ở bệnh nhân nhi, cũng như phân biệt với bông xuất tiết và sợi thần kinh có bao myelin.
- Phối hợp đa chuyên khoa bắt buộc: Khi phát hiện RAH, bác sĩ nhãn khoa cần lập tức chuyển bệnh nhân đi tầm soát toàn diện: Chụp MRI não (tìm u mầm vỏ não, nốt dưới màng tủy sống), Siêu âm/MRI bụng (tìm u cơ mỡ mạch thận - angiomyolipoma), tư vấn di truyền, khám Da liễu, Tim mạch và Hô hấp.
- Theo dõi định kỳ dài hạn: Bệnh nhân cần được chụp ảnh đáy mắt và OCT định kỳ để phát hiện sớm sự biến đổi kích thước, chuyển dạng tổn thương hoặc xuất hiện biến chứng xuất tiết/tân mạch nhằm can thiệp kịp thời bằng Laser, PDT hoặc Anti-VEGF.
Tài liệu tham khảo:
Bui K, Mieler WF. Asymptomatic Bilateral Retinal White Spots. Chapter 66. In: Clinical Cases in Medical Retina. Section 8: Neoplastic/Infiltrative. 2025:412-416.