Trong bức tranh phức tạp của bệnh lý hốc mắt, các khối choán chỗ vùng tuyến lệ luôn là một thử thách cân não đối với phẫu thuật viên nhãn khoa. Chiếm khoảng 9–15% tổng số các khối u hốc mắt, nhưng thực tế lâm sàng cho thấy hơn 60% các trường hợp phì đại tuyến lệ lại xuất phát từ các tổn thương viêm hoặc thâm nhiễm lành tính như viêm tuyến lệ vô căn (dacryoadenitis), bệnh sarcoidosis hay u hạt Wegener. Giữa một mê cung lâm sàng mà biểu hiện có thể tương đồng đến kỳ lạ – từ biến dạng mi hình chữ S đến sự dịch chuyển nhãn cầu – ranh giới giữa một tổn thương lành tính và một khối ác tính có độ xâm lấn hủy hoại cao như ung thư biểu mô tuyến bọc (adenoid cystic carcinoma) thường rất mong manh. Điều trớ trêu và nguy hiểm nhất nằm ở chỗ: một quyết định xử trí sai lầm ở thì đầu, đặc biệt là việc chỉ định sinh thiết một cách vội vã đối với u tuyến đa hình, có thể biến một bệnh lý hoàn toàn có thể chữa lành thành một thảm họa tái phát xâm lấn, thậm chí đẩy người bệnh vào cửa tử do thoái hóa ác tính.
Bản chất giải phẫu học và nghịch lý mô học của biểu mô tuyến lệ
Tuyến lệ nằm ở góc trên ngoài của hốc mắt, được chia đôi bởi dải gân cơ nâng mi trên thành thùy ổ mắt (orbital lobe) và thùy mi (palpebral lobe). Đại đa số khối u biểu mô nguyên phát xuất phát từ thùy ổ mắt, nơi sự giãn nở ban đầu được bù trừ kín đáo trong hố tuyến lệ trước khi biểu hiện dấu ấn lâm sàng rõ rệt. Về mặt dịch tễ và mô bệnh học, khoảng một nửa các khối u biểu mô nguyên phát là lành tính, mà đại diện tuyệt đối là u tuyến đa hình (pleomorphic adenoma / benign mixed tumor). Nửa còn lại là các khối u ác tính, trong đó ung thư biểu mô tuyến bọc (adenoid cystic carcinoma - ACC) chiếm tới 76%, tiếp theo là ung thư phát sinh trên nền u đa hình cũ (carcinoma ex-pleomorphic adenoma hay malignant mixed tumor), và hiếm gặp hơn là ung thư biểu mô nhầy bì (mucoepidermoid carcinoma) hay adenocarcinoma nguyên phát.
Sự khác biệt căn bản trong hành vi sinh học giữa hai nhóm tổn thương này quyết định số phận người bệnh:
- U tuyến đa hình (Pleomorphic adenoma): Về bản chất là sự tăng sinh hỗn hợp gồm các tế bào biểu mô ống tuyến và mô đệm biến đổi (dạng nhầy hoặc giả sụn). Khối u phát triển chậm chạp, có vỏ giả (pseudocapsule) hình thành do sự nén ép của mô liên kết xung quanh. Tuy nhiên, vỏ giả này không đồng nhất; các tế bào biểu mô vi thể thường xuyên đội lốt hoặc cắm rễ vào chính cấu trúc bao này. Nếu bị rách vỏ hoặc bị sinh thiết mở bừa bãi, các tế bào u sẽ gieo rắc vào mô mỡ hốc mắt, làm mất ranh giới phẫu thuật và dẫn đến tái phát đa ổ mang tính thâm nhiễm cực kỳ dai dẳng. Đáng sợ hơn, khoảng 10–20% trường hợp u đa hình sót lại sau phẫu thuật không trọn vẹn sẽ thoái hóa ác tính sau 20 năm.
- Ung thư biểu mô tuyến bọc (Adenoid cystic carcinoma): Mang cấu trúc mô học đặc trưng gồm các tế bào nhỏ, kiềm tính với 5 dạng hình thái: sàng (cribriform - phổ biến nhất), ống (tubular), đặc (basaloid - tiên lượng xấu nhất), xơ hóa (sclerosing) và dạng trứng cá (comedocarcinomatous). ACC khét tiếng với ái tính xâm lấn quanh bao thần kinh (perineural spread). Tế bào ung thư len lỏi dọc theo các nhánh thần kinh cảm giác (như thần kinh trán, thần kinh lệ) đi ngược về đỉnh hốc mắt, qua khe ổ mắt trên để vào xoang hang và nội sọ mà không hề tôn trọng ranh giới giải phẫu tự nhiên.
Chiến lược chẩn đoán và thang điểm phân loại định hướng phẫu thuật
Trước khi đưa ra bất kỳ can thiệp phẫu thuật nào, người thầy thuốc lâm sàng bắt buộc phải giải bài toán: Tổn thương này nhiều khả năng là u tuyến đa hình hay u ác tính/viêm thâm nhiễm? Việc dựa đơn thuần vào lâm sàng thường không đủ, nhưng sự kết hợp giữa tiến trình thời gian, cảm giác đau và hình ảnh cắt lớp vi tính (CT) độ phân giải cao đa lát cắt lát mỏng tạo nên chiếc chìa khóa then chốt.
Các tổn thương ác tính biểu mô thường có bệnh sử ngắn (dưới 10 tháng), tốc độ tiến triển nhanh so với kích thước, kèm theo đau nhức dai dẳng do tế bào u xâm lấn bao thần kinh và màng xương. Ngược lại, u tuyến đa hình thường biểu hiện như một khối phát triển âm thầm, không đau kéo dài trên 1 năm, đẩy nhãn cầu lệch xuống dưới và vào trong, gây biến dạng khuôn mặt hoặc nếp gấp hắc mạc do khối u cứng chèn ép làm biến dạng nhãn cầu.
Hệ thống tính điểm của Rose và Wright (1992) đã hệ thống hóa các tiêu chí lâm sàng và hình ảnh học nhằm định hướng chỉ định can thiệp chính xác:
| Đặc điểm đánh giá | Điểm: -1 | Điểm: +1 |
|---|---|---|
| Thời gian triệu chứng cấp tính | < 10 tháng | > 10 tháng |
| Đau nhức dai dẳng vùng hốc mắt | Có | Không |
| Mất cảm giác / Rối loạn cảm giác quanh ổ mắt | Có | Không |
| Đặc điểm ranh giới tổn thương trên CT | Không rõ nét | Rõ nét (well-defined) |
| Hình thái đúc khuôn (molding) quanh nhãn cầu/thành xương | Có | Không (khối cứng đẩy lõm) |
| Vôi hóa trong nhu mô u | Có (lan tỏa) | Không (hoặc khu trú) |
| Hủy hoại / Xâm lấn vỏ xương hố lệ | Có | Không (chỉ giãn nở thành xương) |
| Tương quan thời gian khởi phát so với kích thước khối u | Khối lớn nhanh trên nền bệnh sử ngắn | Bệnh sử dài, tăng kích thước chậm |
Dựa trên tổng điểm đánh giá, phương án phẫu thuật được vạch định dứt khoát:
- Điểm từ +3 đến +8: Chẩn đoán hướng tới U tuyến đa hình (Pleomorphic adenoma). Chỉ định bắt buộc là cắt bỏ trọn vẹn khối u kèm bao mà tuyệt đối KHÔNG sinh thiết trước đó.
- Điểm từ -6 đến +2: Nghi ngờ Ung thư phát sinh trên u hỗn hợp (Malignant mixed tumor). Chỉ định sinh thiết rạch mở hoặc cắt trọn nếu điều kiện cho phép.
- Điểm từ -8 đến +2: Hướng tới Ung thư biểu mô (Carcinoma, đặc biệt là ACC). Chỉ định thực hiện sinh thiết rạch mở (incisional biopsy) để xác định mô bệnh học trước khi lập kế hoạch phối hợp đa mô thức.
Thao tác phẫu thuật và ngõ cụt điều trị của các khối u biểu mô ác tính
Đối với u tuyến đa hình, nguyên tắc vàng là phẫu thuật lấy bỏ khối u nguyên vẹn (en bloc) kèm theo một rìa mô lành bao quanh, bảo tồn màng xương ổ mắt bọc phía ngoài. Phẫu thuật viên tuyệt đối không dùng kẹp sắc nhọn kẹp trực tiếp vào vỏ u để tránh làm vỡ vỏ giải phóng tế bào mầm. Nếu khối u phát triển từ thùy mi, đường mổ nếp mi trên là lý tưởng; với thùy ổ mắt, đường rạch nếp mi kéo dài ra khóe ngoài kèm mở xương thành ngoài ổ mắt (lateral osteotomy) giúp tối ưu hóa trường nhìn và độ an toàn. Khi xảy ra rách vỏ bao vi thể ngoài ý muốn, khu vực này cần được cách ly nghiêm ngặt, sử dụng dao điện đốt cháy mép rách, dùng keo sinh học cyanoacrylate phong tỏa và rửa sạch phẫu trường. Việc cố gắng bảo tồn thùy mi khi chỉ cắt bỏ thùy ổ mắt có thể giảm thiểu đáng kể hội chứng khô mắt và biến chứng giác mạc về sau.
Trái ngược với sự khả quan của u tuyến đa hình khi được cắt trọn, tiên lượng của ung thư biểu mô tuyến bọc (ACC) vẫn là một bức tranh u ám trong nhãn ung thư học:
"Bất chấp những bước tiến vượt bậc của chẩn đoán hình ảnh và kỹ thuật phẫu thuật hốc mắt hiện đại, phẫu thuật nạo vét sọ - ổ mắt mở rộng (cranio-orbital resection) dường như không làm tăng thời gian sống còn của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến bọc, nguyên nhân chủ yếu là do đặc tính xâm lấn tế vi lan tỏa dọc bao thần kinh và hiện diện của vi di căn xa từ rất sớm."
Hiện nay, chiến lược điều trị tối ưu nhất cho ACC khu trú tại ổ mắt là phẫu thuật giảm thể tích (debulking) tối đa kết hợp xạ trị chùm tia ngoài liều cao khoảng 55 Gy hoặc xạ trị áp sát (brachytherapy). Phạm vi xạ trị phải bao trùm diện rộng: toàn bộ mô mềm góc trên ngoài ổ mắt, hố tuyến lệ, thành ngoài ổ mắt, đỉnh ổ mắt (bao gồm khe ổ mắt trên) và phần trước xoang hang nhằm diệt trừ các tế bào lan tỏa theo sợi thần kinh. Mặc dù hóa trị truyền thống ít có vai trò, một số nghiên cứu thử nghiệm truyền hóa chất chọn lọc động mạch cảnh trong trước mổ (cisplatin phối hợp doxorubicin) đã ghi nhận sự thu nhỏ khối u rõ rệt trên hình ảnh và kéo dài thời gian sống không bệnh lên tới 7–9 năm.
Tuy nhiên, thời gian sống thêm không bệnh trung bình của ACC chỉ dao động từ 18 tháng đến 3 năm, với thời gian sống sót trung bình khoảng 5 năm. Tái phát muộn đã được ghi nhận tới 24 năm sau can thiệp ban đầu – một lời nhắc nhở rằng khái niệm "khỏi bệnh hoàn toàn" dường như không tồn tại đối với khối u này. Đối với ung thư phát sinh trên u hỗn hợp, tỷ lệ sống sót sau 3 năm thậm chí còn dưới 50% ngay cả khi đã thực hiện khoét rỗng ổ mắt (exenteration) kết hợp xạ trị.
Những nguyên lý cốt lõi cần thay đổi trong thực hành lâm sàng
- Tuyệt đối không chỉ định sinh thiết mở hay chọc hút tế bào nếu nghi ngờ u tuyến đa hình: Một vết rạch sinh thiết sai lầm vào u tuyến đa hình tuyến lệ sẽ làm thủng vỏ giả, gieo rắc tế bào vào ổ mắt và đẩy nguy cơ tái phát xâm lấn hoặc thoái hóa ác tính tăng vọt sau 10–20 năm. Khi điểm Rose-Wright gợi ý u tuyến đa hình (≥ +3), phương án duy nhất là phẫu thuật cắt trọn khối u kèm bao nguyên vẹn.
- Cảnh giác cao độ trước "tam chứng gợi ý ác tính": Khối u vùng tuyến lệ tiến triển nhanh kèm theo đau nhức dai dẳng và giảm cảm giác phân nhánh thần kinh V1 là bằng chứng chỉ điểm kinh điển của ung thư biểu mô xâm lấn bao thần kinh. Nhóm bệnh nhân này cần được chỉ định sinh thiết rạch mở khẩn trương để xác lập chẩn đoán mô học và tiến hành xạ trị phối hợp.
- Khai thác triệt để giá trị của CT lát mỏng cửa sổ xương: Mặc dù MRI vượt trội về mô mềm, CT scan độ phân giải cao vẫn là tiêu chuẩn vàng định hướng bản chất u tuyến lệ. Sự bảo tồn hay phá hủy của vỏ xương hố lệ (tiêu xương vs giãn xương mỏng trơn láng) cùng hình thái đúc khuôn theo nhãn cầu là tiêu chí phân định sống còn giữa tổn thương mềm dẻo/thâm nhiễm (viêm, lymphoma, carcinoma) và khối cứng u đa hình đẩy lõm củng mạc.
- Nhận diện kịp thời chuyển dạ ác tính trên bệnh nhân có tiền sử u tuyến lệ cũ: Một bệnh nhân có khối u ổn định nhiều năm bỗng nhiên xuất hiện đau nhức, tăng thể tích đột ngột phải được nghi ngờ ngay lập tức là tổn thương thoái hóa ác tính (Malignant mixed tumor) – một cấp cứu ung thư cần xử trí triệt để kết hợp xạ trị tức thì.
Tài liệu tham khảo:
Omar M. Durrani, Geoffrey E. Rose. Tumors of the lacrimal gland. In: Clinical Ophthalmic Oncology. Springer, 2007: pp. 555-559.