Trong thực hành nhãn khoa lâm sàng, khối u ác tính nội nhãn thường gợi lên suy nghĩ đầu tiên về u hắc tố màng bồ đào nguyên phát (uveal melanoma). Tuy nhiên, các nghiên cứu giải phẫu bệnh tử thiết và chuỗi ca lâm sàng trong suốt ba thập kỷ qua đã đảo ngược hoàn toàn quan niệm này. U di căn màng bồ đào mới chính là u ác tính nội nhãn phổ biến nhất ở người trưởng thành. Đáng chú ý hơn, bác sĩ nhãn khoa thường là người đầu tiên phát hiện ra tình trạng ung thư đã di căn toàn thân, bởi lẽ các triệu chứng tại mắt đôi khi lại là biểu hiện khởi phát đầu tiên của một tổn thương nguyên phát tiềm ẩn chưa từng được chẩn đoán.
Cơ chế huyết động học và ái tính giải phẫu của u di căn màng bồ đào
Tại sao màng bồ đào, đặc biệt là hắc mạc, lại là đích đến ưa thích của các tế bào ung thư di căn theo đường máu? Câu trả lời nằm ở đặc điểm giải phẫu tuần hoàn cực kỳ phong phú của cấu trúc này. Hắc mạc nhận nguồn cấp máu dồi dào từ các động mạch mi sau ngắn, tạo ra một mạng lưới mao mạch có lưu lượng máu lớn và tốc độ dòng chảy chậm lại ở vùng cực sau. Đây là điều kiện lý tưởng để các tế bào u đang lưu hành trong tuần hoàn hệ thống bám dính, xuyên mạch và thiết lập các ổ di căn mới.
Chính cơ chế huyết động học này giải thích tại sao u di căn hắc mạc thường khu trú ưu thế ở cực sau, với tỷ lệ ảnh hưởng đến vùng hoàng điểm lên tới 42%. Khác với u hắc tố nguyên phát thường xuất hiện đơn độc một bên, u di căn có xu hướng đa ổ và xuất hiện ở cả hai mắt (chiếm tới 25% số ca tại thời điểm thăm khám ban đầu). Tổn thương điển hình có dạng mảng dẹt hoặc hình vòm, màu vàng nhạt (amelanotic) do không chứa sắc tố melanin, đi kèm với tình trạng bong võng mạc dịch kính xuất tiết thứ phát diện rộng.
Bản đồ nguồn gốc nguyên phát và các công cụ chẩn đoán xác định
Dữ liệu lâm sàng quy mô lớn đã làm sáng tỏ nguồn gốc của các khối u di căn đến mắt. Ung thư vú và ung thư phổi là hai nguồn nguyên phát phổ biến nhất, chiếm phần lớn các trường hợp trên lâm sàng. Dưới đây là bảng tổng hợp tỷ lệ các cơ quan nguyên phát di căn đến màng bồ đào dựa trên nghiên cứu kinh điển của Shields và cộng sự:
| Vị trí u nguyên phát | Tần suất (%) |
|---|---|
| Ung thư biểu mô tuyến vú (Breast carcinoma) | 47% |
| Ung thư biểu mô phổi (Lung carcinoma) | 21% |
| Ung thư đường tiêu hóa (Gastrointestinal tract) | 4% |
| Ung thư biểu mô tế bào thận (Renal cell carcinoma) | 2% |
| U hắc tố ác tính ở da (Cutaneous melanoma) | 2% |
| Ung thư biểu mô tuyến tiền liệt (Prostate carcinoma) | 2% |
| Các loại u khác | 4% |
| Không rõ nguồn gốc (Unknown primary) | 18% |
Để chẩn đoán phân biệt u di căn với các tổn thương nội nhãn khác, chúng ta cần phối hợp nhiều phương pháp cận lâm sàng:
- Chụp mạch huỳnh quang (FA) và Indocyanine Green (ICG): Giúp phát hiện đặc điểm không có hiện tượng che lấp sớm (early blockage), bề mặt u có dạng lốm đốm (mottling) và không có hệ tuần hoàn tự thân của u (intrinsic tumor vessels) ở thì sớm - một đặc điểm giúp phân biệt rõ ràng với u hắc tố màng bồ đào vốn có tuần hoàn kép (double circulation).
- Siêu âm nhãn cầu (B-scan): Hữu ích để phát hiện khối u nằm dưới lớp dịch bong võng mạc xuất tiết dày, tuy nhiên độ phản hồi âm (reflectivity) của u di căn rất đa dạng nên khó dùng làm tiêu chuẩn chẩn đoán xác định duy nhất.
- Sinh thiết nội nhãn (Intraocular Biopsy): Chỉ định khi u nguyên phát hoàn toàn ẩn danh sau khi đã tầm soát toàn thân, hoặc khi hình ảnh lâm sàng không điển hình. Kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ (FNAB) qua ngả pars plana bằng kim 25G hoặc cắt dịch kính sinh thiết 25G hiện nay có độ an toàn cao, ít nguy cơ gieo rắc tế bào u nếu được thực hiện đúng quy chuẩn.
Biện luận lâm sàng và chiến lược tiếp cận đa chuyên khoa
Thách thức lớn nhất đối với nhà lâm sàng là phân biệt một khối u di căn dẹt, không sắc tố với u hắc tố màng bồ đào thể không sắc tố (amelanotic melanoma). Sự nhầm lẫn này có thể dẫn đến chỉ định múc nhãn cầu (enucleation) sai lầm trên một bệnh nhân vốn dĩ chỉ cần điều trị toàn thân hoặc xạ trị bảo tồn.
Chiến lược điều trị u di căn màng bồ đào bắt buộc phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ nhãn khoa, bác sĩ ung bướu và bác sĩ xạ trị. Nếu bệnh nhân có di căn đa cơ quan (diffuse metastasis), hóa trị liệu toàn thân, liệu pháp nhắm trúng đích hoặc liệu pháp nội tiết (đối với ung thư vú nhạy cảm nội tiết) là ưu tiên hàng đầu. Nhiều trường hợp ghi nhận u di căn hắc mạc thoái triển hoàn toàn chỉ sau điều trị hóa chất toàn thân kết hợp kháng thể đơn dòng (như Trastuzumab trong trường hợp HER2 dương tính).
"Mục tiêu điều trị u di căn màng bồ đào không phải là kéo dài thời gian sống thêm một cách cơ học bằng mọi giá, mà là bảo tồn tối đa chức năng thị giác và chất lượng cuộc sống trong những tháng ngày còn lại của người bệnh."
Đối với các tổn thương khu trú tại mắt (focal/local metastasis) gây đe dọa thị lực nghiêm trọng, xạ trị ngoài (EBRT) với liều chuẩn 35-40 Gy chia làm 20 phân liều là phương pháp kinh điển giúp ổn định hoặc cải thiện thị lực ở 86% bệnh nhân. Xạ trị áp sát (plaque radiotherapy) bằng tấm phóng xạ cũng là một lựa chọn tuyệt vời cho các khối u đơn độc một bên, giúp rút ngắn thời gian điều trị và giảm thiểu tác dụng phụ lên các mô lành xung quanh.
Hành trang lâm sàng cho bác sĩ nhãn khoa
- Cảnh giác cao độ với tổn thương cực sau: Trước một bệnh nhân có tổn thương dạng mảng màu vàng nhạt ở cực sau kèm bong võng mạc xuất tiết, luôn phải khai thác kỹ tiền sử ung thư (đặc biệt là ung thư vú ở nữ và ung thư phổi ở nam) và soi kỹ mắt còn lại.
- Tầm soát hệ thống ngay lập tức: Khi nghi ngờ u di căn màng bồ đào nhưng chưa rõ u nguyên phát, cần chuyển bệnh nhân đến chuyên khoa ung bướu để chụp CT/PET-CT toàn thân, chụp MRI não và tìm các dấu ấn ung thư trong huyết thanh.
- Ưu tiên bảo tồn nhãn cầu: Tuyệt đối tránh chỉ định múc nhãn cầu vội vã. Phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu chỉ là giải pháp cuối cùng khi mắt đã mất hoàn toàn chức năng và đau nhức dữ dội do glaucoma tân mạch hoặc glaucoma thứ phát không kiểm soát được bằng thuốc.
- Cá thể hóa điều trị: Lựa chọn giữa hóa trị toàn thân đơn thuần, xạ trị ngoài hay xạ trị áp sát phải dựa trên tình trạng di căn toàn thân, kỳ vọng sống của bệnh nhân và mức độ đe dọa thị lực của khối u.
Tài liệu tham khảo:
Bornfeld N. Uveal metastatic tumors. In: Clinical Ophthalmic Oncology. 2007; Chapter 54: 322-327.