Viêm hắc mạc đa ổ kèm viêm màng bồ đào toàn bộ (Multifocal Choroiditis with Panuveitis - MFCPU) là một thực thể bệnh lý phức tạp, thường gây khó khăn cho các bác sĩ nhãn khoa trong việc phân biệt giữa các nguyên nhân vô căn và nhiễm trùng. Đặc điểm lâm sàng của bệnh thường biểu hiện qua các tổn thương chorioretinal đa ổ, gây suy giảm thị lực nghiêm trọng nếu không được kiểm soát kịp thời. Việc tiếp cận một ca bệnh MFCPU đòi hỏi sự tỉ mỉ trong khai thác tiền sử, kết hợp với các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại để loại trừ các bệnh lý nhiễm trùng tiềm ẩn trước khi bắt đầu liệu pháp ức chế miễn dịch.
Bản chất bệnh học và cơ chế tổn thương
MFCPU là một bệnh lý viêm màng bồ đào không nhiễm trùng, đặc trưng bởi sự xuất hiện của nhiều tổn thương viêm tại hắc mạc và võng mạc. Về mặt sinh lý bệnh, các tổn thương này thường bắt đầu dưới dạng các đốm màu vàng xám, đại diện cho quá trình viêm khu trú. Theo thời gian, khi quá trình viêm thoái triển, các tổn thương này để lại các vết sẹo teo, thường được mô tả là dạng "punched-out" (vết đục lỗ) với sắc tố thay đổi. Một biến chứng đáng sợ nhất của MFCPU là sự hình thành tân mạch hắc mạc (CNV), xảy ra ở khoảng 40% các trường hợp, đây chính là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến mất thị lực vĩnh viễn. Sự hiện diện của viêm tiền phòng hoặc viêm dịch kính là dấu hiệu then chốt giúp phân biệt MFCPU với các bệnh lý như Punctate Inner Choroidopathy (PIC) hay cận thị bệnh lý.
Dữ liệu lâm sàng và phân tích ca bệnh
Trong ca lâm sàng điển hình, bệnh nhân nữ 25 tuổi với tiền sử cận thị nặng, biểu hiện bằng tình trạng mờ mắt, ruồi bay và ám điểm cạnh trung tâm. Việc đánh giá qua chụp mạch huỳnh quang (FA) và OCT là bắt buộc để xác định mức độ tổn thương và sự hiện diện của dịch dưới võng mạc.
| Đặc điểm | Kết quả lâm sàng |
|---|---|
| Thị lực (OD) | 20/40 (ban đầu) -> 20/200 (sau 8 tháng không điều trị) |
| Dấu hiệu tiền phòng | 2+ tế bào, 1+ flare |
| Tổn thương đáy mắt | Vết nứt Lacquer, tổn thương đa ổ, tân mạch hắc mạc |
| Biến chứng | Đục thể thủy tinh dưới bao sau, tân mạch hắc mạc |
| Phác đồ điều trị | Prednisone 60mg/ngày, Mycophenolate mofetil, Adalimumab, Anti-VEGF |
Bình luận chuyên gia về chiến lược điều trị
Sai lầm lớn nhất trong quản lý MFCPU là việc trì hoãn điều trị hoặc bệnh nhân tự ý ngưng thuốc. Ca bệnh này cho thấy sự tiến triển nhanh chóng của bệnh khi không được kiểm soát bằng corticoid hệ thống.
Việc loại trừ các nguyên nhân nhiễm trùng như lao, giang mai, hoặc nhiễm Mycobacterium không điển hình là bước tiên quyết trước khi sử dụng bất kỳ liệu pháp ức chế miễn dịch nào. Nếu bỏ qua bước này, việc sử dụng corticoid có thể làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm trùng tiềm ẩn.
Sự kết hợp giữa corticoid hệ thống và thuốc điều hòa miễn dịch (IMT) như Mycophenolate mofetil hoặc các tác nhân sinh học như Adalimumab hiện nay được coi là tiêu chuẩn vàng để duy trì trạng thái ổn định của bệnh, đồng thời tiêm nội nhãn Anti-VEGF là lựa chọn ưu tiên cho các trường hợp có tân mạch hắc mạc.
Thông điệp thực hành lâm sàng
- Luôn loại trừ nhiễm trùng: Trước khi chẩn đoán MFCPU vô căn, phải thực hiện đầy đủ các xét nghiệm tầm soát lao (QuantiFERON/PPD), giang mai (RPR/FTA-ABS) và các bệnh lý hệ thống khác.
- Cảnh giác với CNV: Tân mạch hắc mạc là biến chứng phổ biến và nguy hiểm nhất; cần theo dõi sát bằng OCT định kỳ.
- Tuân thủ điều trị: MFCPU là bệnh mạn tính, cần sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ và bệnh nhân trong việc tuân thủ phác đồ corticoid và thuốc ức chế miễn dịch.
- Vai trò của Anti-VEGF: Đây là lựa chọn hàng đầu cho CNV thứ phát sau MFCPU, thay thế cho các phương pháp cũ như quang đông laser hay liệu pháp quang động (PDT).
Tài liệu tham khảo:
Harpal S. Sandhu, 2021, Chapter 28: Multifocal Choroiditis with Panuveitis, Clinical Cases in Uveitis, pp. 117-123.