Trong thực hành nhãn khoa hiện đại, giang mai được mệnh danh là "kẻ bắt chước vĩ đại" (the great imitator) với khả năng biểu hiện dưới nhiều hình thái lâm sàng phức tạp. Đặc biệt, viêm hắc võng mạc dạng mảng sau (Syphilitic Posterior Placoid Chorioretinitis - SPPC) là một tình trạng viêm nhiễm nghiêm trọng, đòi hỏi sự nhạy bén của bác sĩ lâm sàng trong việc nhận diện các dấu hiệu đặc trưng trên đáy mắt. Việc bỏ lỡ chẩn đoán không chỉ dẫn đến suy giảm thị lực trầm trọng mà còn bỏ qua cơ hội điều trị kịp thời cho một bệnh lý hệ thống có thể đe dọa tính mạng, đặc biệt trên những bệnh nhân có suy giảm miễn dịch như HIV.
Bản chất bệnh học và cơ chế tổn thương
Bản chất của SPPC là một quá trình viêm khu trú tại lớp hắc mạc và biểu mô sắc tố võng mạc (RPE). Khi xoắn khuẩn Treponema pallidum xâm nhập vào hệ thống mạch máu nhãn cầu, chúng gây ra phản ứng viêm mạch máu thứ phát, dẫn đến sự tắc nghẽn vi tuần hoàn tại hắc mạc. Sự thiếu máu cục bộ này tạo ra các tổn thương dạng mảng (placoid) màu vàng nhạt hoặc trắng xám ở cực sau. Cơ chế này giải thích tại sao trên hình ảnh OCT, chúng ta thường thấy sự gián đoạn của các lớp võng mạc ngoài và sự biến đổi cấu trúc của RPE. Sự phù gai thị đi kèm thường phản ánh tình trạng viêm lan tỏa hoặc sự gia tăng áp lực nội sọ tiềm tàng trong các trường hợp giang mai thần kinh.
Dữ liệu lâm sàng và đặc điểm chẩn đoán
Dưới đây là bảng tóm tắt các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trọng tâm từ ca bệnh điển hình:
| Đặc điểm | Kết quả ghi nhận |
|---|---|
| Thị lực (OS) | Đếm ngón tay |
| Dấu hiệu đáy mắt | Tổn thương dạng mảng cực sau, phù gai thị |
| Xét nghiệm huyết thanh | IgG giang mai dương tính, RPR 1:512 |
| OCT | Dày vùng cạnh gai, tổn thương lớp võng mạc ngoài và RPE |
| Phác đồ điều trị | Penicillin G đường tĩnh mạch (3-4 triệu đơn vị mỗi 4 giờ) |
Phân tích chuyên sâu về thuật toán chẩn đoán
Một trong những cạm bẫy lớn nhất trong chẩn đoán giang mai mắt là sự phụ thuộc quá mức vào xét nghiệm RPR. Cần lưu ý rằng RPR có thể âm tính trong các trường hợp nhiễm trùng cũ hoặc do hiện tượng Prozone (khi nồng độ kháng thể quá cao gây ức chế phản ứng ngưng kết). Do đó, quy trình sàng lọc hiện đại bắt đầu bằng xét nghiệm kháng thể đặc hiệu (FTA-ABS hoặc Syphilis IgG). Nếu kết quả dương tính, RPR mới được thực hiện để đánh giá hoạt tính bệnh.
Việc điều trị giang mai mắt phải được xem xét như điều trị giang mai thần kinh (neurosyphilis), bất kể kết quả chọc dò dịch não tủy (CSF) có bình thường hay không. Đây là điểm mấu chốt để ngăn ngừa các biến chứng thần kinh không thể đảo ngược.
Thông điệp thực hành lâm sàng
- Luôn tầm soát giang mai ở mọi bệnh nhân viêm màng bồ đào không rõ nguyên nhân, đặc biệt khi có tổn thương dạng mảng ở cực sau.
- Không loại trừ giang mai chỉ dựa trên một kết quả RPR âm tính; hãy luôn bắt đầu bằng xét nghiệm kháng thể đặc hiệu (Treponemal test).
- Phối hợp đa chuyên khoa: Luôn hội chẩn với chuyên khoa Truyền nhiễm để quản lý phác đồ Penicillin tĩnh mạch và chọc dò dịch não tủy.
- Quản lý phản ứng Jarisch-Herxheimer: Cân nhắc sử dụng Corticosteroid đường uống sau khi đã bắt đầu kháng sinh để kiểm soát phản ứng viêm cấp tính và bảo vệ thị lực.
Tài liệu tham khảo:
Levison, A. L., Uchiyama, E., & Modjtahedi, B. S. (2021). Syphilitic Posterior Placoid Chorioretinitis. In: Clinical Cases in Uveitis. Springer, Cham. pp. 180-184.