Trong thực hành nhãn khoa, viêm màng bồ đào (VMBĐ) là một thách thức lớn đối với các bác sĩ lâm sàng, đặc biệt khi nguyên nhân tiềm ẩn là các bệnh lý hệ thống như lao (Tuberculosis - TB). Mặc dù tỷ lệ mắc lao đã giảm đáng kể từ thế kỷ 20, nhưng lao vẫn là một tác nhân gây bệnh quan trọng, đặc biệt ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch như người nhiễm HIV. Việc chẩn đoán VMBĐ do lao thường bị trì hoãn do biểu hiện lâm sàng đa dạng, dễ nhầm lẫn với các bệnh lý viêm khác, dẫn đến nguy cơ điều trị sai lầm bằng corticosteroid đơn thuần, làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm trùng. Bài viết này phân tích một ca lâm sàng điển hình để làm rõ quy trình tiếp cận chẩn đoán và quản lý điều trị tối ưu.
Cơ chế bệnh sinh và sự lan truyền của Mycobacterium tuberculosis vào mắt
Mycobacterium tuberculosis gây bệnh tại mắt chủ yếu thông qua cơ chế lan truyền theo đường máu từ một ổ nhiễm trùng xa, thường là từ phổi. Khi vi khuẩn xâm nhập vào hệ thống tuần hoàn, chúng có thể định cư tại các mô mạch máu phong phú của màng bồ đào. Bản chất của tổn thương là phản ứng viêm hạt (granulomatous inflammation), một đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào nhằm khu trú vi khuẩn. Tại mắt, quá trình này dẫn đến các biểu hiện đặc trưng như viêm màng bồ đào trước hạt (với các tủa sau giác mạc dạng mỡ - mutton-fat KPs, nốt Koeppe) và các tổn thương viêm màng bồ đào sau như u lao hắc mạc (choroidal tuberculoma) hoặc viêm mạch võng mạc. Sự hiện diện của viêm mạch võng mạc và các màng xơ hóa là hệ quả của quá trình thiếu máu cục bộ do viêm mạch, một cơ chế bệnh sinh tương tự như trong bệnh lý Eales.
Dữ liệu lâm sàng và quy trình chẩn đoán xác định
Bệnh nhân nam 25 tuổi, tiền sử HIV, nhập viện với tình trạng giảm thị lực mắt trái, kèm theo sụt cân và ho có đờm. Khám lâm sàng cho thấy các dấu hiệu viêm màng bồ đào hạt điển hình. Việc chẩn đoán đòi hỏi sự phối hợp đa chuyên khoa để xác định ổ nhiễm trùng hệ thống.
| Xét nghiệm | Kết quả | Ý nghĩa lâm sàng |
|---|---|---|
| QuantiFERON TB Gold | Dương tính | Chỉ điểm nhiễm M. tuberculosis |
| CT ngực | Viêm phổi hai bên, có hang | Xác định ổ nhiễm trùng phổi |
| PCR đờm | Dương tính với TB | Chẩn đoán xác định lao phổi |
| FTA-ABS/RPR | Âm tính | Loại trừ giang mai |
Phân tích chiến lược điều trị và những cạm bẫy lâm sàng
Việc quản lý VMBĐ do lao đòi hỏi sự thận trọng tối đa. Sai lầm phổ biến nhất là sử dụng corticosteroid đơn thuần mà không có sự bảo vệ của thuốc kháng lao, điều này có thể làm bùng phát tình trạng nhiễm trùng. Trong ca bệnh này, phác đồ điều trị được thiết kế theo hướng phối hợp:
Việc sử dụng corticosteroid toàn thân trong VMBĐ do lao chỉ được thực hiện khi đã bắt đầu phác đồ kháng lao đầy đủ, nhằm kiểm soát phản ứng viêm quá mức và ngăn ngừa xơ hóa võng mạc, đồng thời phải chuyển sang liệu pháp điều trị miễn dịch (IMT) sớm để tránh các tác dụng phụ của corticoid kéo dài.
Một điểm cần lưu ý là sự cần thiết của việc hội chẩn với chuyên khoa truyền nhiễm để đảm bảo phác đồ kháng lao (isoniazid, rifampin, pyrazinamide, và ethambutol) được tuân thủ nghiêm ngặt, đặc biệt ở bệnh nhân đang điều trị HAART cho HIV.
Thông điệp thực hành lâm sàng
- Luôn tầm soát lao ở những bệnh nhân viêm màng bồ đào hạt, đặc biệt là khi có tiền sử tiếp xúc hoặc suy giảm miễn dịch.
- Không bao giờ sử dụng corticosteroid đơn độc nếu nghi ngờ viêm màng bồ đào do lao, vì nguy cơ làm trầm trọng thêm bệnh là rất cao.
- Phối hợp đa chuyên khoa là chìa khóa: Chẩn đoán lao phổi cần được xác nhận bởi chuyên khoa truyền nhiễm trước khi bắt đầu điều trị đặc hiệu.
- Theo dõi sát sao: Việc chuyển đổi từ corticosteroid sang thuốc điều trị miễn dịch (IMT) sau 2-4 tuần là cần thiết để bảo vệ thị lực lâu dài và giảm thiểu biến chứng toàn thân.
Tài liệu tham khảo:
Kaplan, H. J. (2021). Chapter 43: Tuberculous Uveitis. In Clinical Cases in Uveitis (pp. 189-192).