Trong thực hành nhãn khoa lâm sàng, việc đối mặt với những ca bệnh có biểu hiện thị lực suy giảm tiến triển kèm theo các triệu chứng toàn thân không rõ nguyên nhân luôn là một thách thức lớn. Đặc biệt, khi các xét nghiệm viêm nhiễm, tự miễn thông thường đều âm tính, bác sĩ cần phải mở rộng tư duy sang các bệnh lý di truyền hiếm gặp. Bài viết này phân tích một ca lâm sàng điển hình về một bệnh nhân trẻ tuổi với bệnh cảnh phức tạp, giúp chúng ta hiểu rõ hơn về một thực thể bệnh lý mới được định danh: Hội chứng ROSES.
Bản chất sinh lý bệnh và cơ chế phân tử của hội chứng ROSES
Hội chứng ROSES (viết tắt của Retinal dystrophy, Optic nerve edema, Splenomegaly, Anhidrosis, and Migraine headaches) là một bệnh lý di truyền hiếm gặp liên quan đến đột biến gen ALPK1 (Alpha kinase 1). Gen này nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể số 4, mã hóa cho một loại kinase nội bào có chức năng chưa được hiểu rõ hoàn toàn, nhưng đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa chu kỳ tế bào, phân cực tế bào và chức năng của lông chuyển (cilia).
Sự biểu hiện cao của ALPK1 tại biểu mô sắc tố võng mạc (RPE), các lông chuyển của tế bào thụ cảm ánh sáng và các tế bào biểu mô tuyến mồ hôi giải thích tại sao bệnh nhân lại có các triệu chứng đặc trưng như loạn dưỡng võng mạc, phù gai thị và tình trạng không tiết mồ hôi (anhidrosis). Gần đây, các nghiên cứu còn chỉ ra rằng ALPK1 hoạt động như một chất điều hòa hạ nguồn của con đường NF-κB, liên kết trực tiếp giữa các khiếm khuyết di truyền và tình trạng viêm mãn tính mức độ thấp, vốn không đáp ứng với các liệu pháp ức chế miễn dịch thông thường.
Dữ liệu lâm sàng và đặc điểm nhận diện bệnh nhân
Bệnh nhân trong ca lâm sàng này là một nam thanh niên 23 tuổi, có tiền sử hôn nhân cận huyết, khởi phát sốt tái phát từ năm 7 tuổi và suy giảm thị lực tiến triển từ năm 15 tuổi. Các thăm khám chuyên sâu cho thấy sự kết hợp giữa tổn thương võng mạc và bệnh lý thần kinh thị giác.
| Đặc điểm lâm sàng | Kết quả ghi nhận |
|---|---|
| Thị lực | Suy giảm tiến triển, thị trường thu hẹp toàn bộ |
| Đáy mắt | Phù gai thị, gliosis dọc cung mạch, thay đổi RPE |
| Chẩn đoán hình ảnh | OCT cho thấy sự mất cấu trúc võng mạc, teo lớp ellipsoid |
| Triệu chứng toàn thân | Sốt tái phát, lách to, không tiết mồ hôi, bất thường men răng |
| Di truyền | Đột biến dị hợp tử de novo gen ALPK1 |
Bình luận chuyên gia về thách thức chẩn đoán
Việc chẩn đoán hội chứng ROSES thường bị trì hoãn do các triệu chứng lâm sàng dễ bị nhầm lẫn với các bệnh lý viêm màng bồ đào hoặc các hội chứng sốt định kỳ (periodic fever syndromes) khác. Sự thất bại của các thuốc ức chế IL-1 (như anakinra) là một manh mối quan trọng gợi ý rằng cơ chế bệnh sinh không đơn thuần là viêm qua trung gian IL-1.
Việc sử dụng giải trình tự gen toàn bộ (Whole Exome Sequencing) là chìa khóa vàng trong các ca bệnh có kiểu hình phức tạp, không đáp ứng với điều trị chuẩn, đặc biệt khi có tiền sử gia đình hoặc hôn nhân cận huyết.
Một điểm đáng lưu ý là sự tổn thương thần kinh thị giác trong hội chứng này thường là thứ phát sau quá trình thoái hóa võng mạc, khác biệt với các bệnh lý thần kinh thị giác nguyên phát như bệnh lý thần kinh thị giác di truyền Leber (LHON).
Thông điệp thực hành lâm sàng
- Tư duy di truyền: Khi đối mặt với bệnh nhân trẻ có viêm màng bồ đào hoặc phù gai thị không rõ nguyên nhân, hãy cân nhắc các bệnh lý di truyền nếu các xét nghiệm viêm nhiễm/tự miễn âm tính.
- Vai trò của WES: Giải trình tự toàn bộ exome (WES) nên được chỉ định sớm hơn trong các ca bệnh có kiểu hình đa cơ quan (mắt, lách, tuyến mồ hôi).
- Nhận diện ROSES: Cần ghi nhớ hội chứng ROSES khi gặp bệnh nhân có bộ tứ triệu chứng: loạn dưỡng võng mạc, phù gai thị, lách to và bất thường tiết mồ hôi.
- Cơ chế viêm: Hiểu rằng viêm trong ROSES có thể là hệ quả của đột biến gen ALPK1 ảnh hưởng đến con đường NF-κB, giải thích lý do tại sao các thuốc ức chế miễn dịch thông thường thường không hiệu quả.
Tài liệu tham khảo:
Wan, A., et al. (2019). Grand Rounds Cases and Experts From Across the World: A Mystery of Vision Loss and Relapsing Fever. YouTube/NIH/AIIMS Clinical Presentation Series. Video ID: geu7BMXk7W4.