Trong thực hành lâm sàng nhãn khoa, phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana (PPV) là tiêu chuẩn vàng để điều trị bong võng mạc do rách (RRD). Tuy nhiên, một biến chứng hậu phẫu tuy hiếm gặp nhưng gây suy giảm thị lực nghiêm trọng là sự hình thành lỗ hoàng điểm (macular hole - MH) thứ phát. Đối với các phẫu thuật viên, việc đối mặt với một bệnh nhân đã được giải quyết thành công tình trạng bong võng mạc nhưng sau đó lại xuất hiện lỗ hoàng điểm là một thách thức lớn về mặt tâm lý và chuyên môn. Câu hỏi đặt ra là: Liệu có yếu tố nào trong quá trình phẫu thuật hoặc đặc điểm giải phẫu trước mổ có thể dự báo nguy cơ này, và chúng ta có thể can thiệp gì để ngăn chặn?
Cơ chế sinh lý bệnh của lực kéo tiếp tuyến tại hoàng điểm
Bản chất của sự hình thành lỗ hoàng điểm sau phẫu thuật bong võng mạc thường liên quan đến sự tồn tại hoặc tái phát của các lực kéo lên vùng hoàng điểm. Mặc dù phẫu thuật PPV nhằm mục đích giải phóng lực kéo trước sau (anteroposterior traction) bằng cách bóc tách dịch kính, nhưng các lực kéo tiếp tuyến (tangential traction) vẫn có thể tồn tại hoặc phát sinh. Sự hiện diện của màng trước võng mạc (ERM) hoặc phù hoàng điểm dạng nang (CME) hậu phẫu là những biểu hiện lâm sàng của quá trình viêm và xơ hóa, tạo ra các lực kéo tiếp tuyến này. Khi các lực này vượt quá khả năng chịu đựng của mô võng mạc tại hố trung tâm, sự đứt gãy các tế bào thần kinh đệm và tế bào thụ cảm ánh sáng sẽ dẫn đến hình thành lỗ hoàng điểm.
Thiết kế nghiên cứu và các yếu tố nguy cơ trọng tâm
Nghiên cứu được thực hiện dưới dạng bệnh chứng (case-matched study) với 44 bệnh nhân hình thành lỗ hoàng điểm sau PPV cho RRD, được so sánh với 44 bệnh nhân đối chứng có đặc điểm tương đồng. Các nhà nghiên cứu đã phân tích kỹ lưỡng các yếu tố từ trước mổ, trong mổ và sau mổ để tìm ra mối liên quan thống kê.
| Yếu tố nghiên cứu | Kết quả chính |
|---|---|
| Phù hoàng điểm dạng nang (CME) | Là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất có ý nghĩa thống kê đối với sự hình thành lỗ hoàng điểm. |
| Màng trước võng mạc (ERM) | Tỷ lệ xuất hiện cao hơn ở nhóm có lỗ hoàng điểm nhưng chưa đạt ý nghĩa thống kê. |
| Sử dụng Perfluoron | Có xu hướng liên quan đến nhóm lỗ hoàng điểm, có thể do đây là các ca bệnh phức tạp hơn. |
| Yếu tố trong mổ | Không tìm thấy yếu tố kỹ thuật đơn lẻ nào (như kỹ thuật dẫn lưu) là nguyên nhân trực tiếp gây lỗ hoàng điểm. |
Phân tích chuyên sâu về chiến lược can thiệp
Một điểm đáng chú ý trong nghiên cứu là sự xác nhận rằng các yếu tố trong mổ (như kỹ thuật dẫn lưu dịch dưới võng mạc) không phải là nguyên nhân chính, mà chính tình trạng viêm hậu phẫu (biểu hiện qua CME) mới là tác nhân thúc đẩy. Điều này thay đổi tư duy từ việc tập trung quá mức vào kỹ thuật phẫu thuật sang việc kiểm soát viêm hậu phẫu.
Việc sử dụng các chất kháng viêm như Dexamethasone hoặc các thuốc nhóm Corticosteroid tại chỗ/tiêm dưới bao Tenon một cách chủ động khi phát hiện CME hậu phẫu là chìa khóa để giảm thiểu nguy cơ tiến triển thành lỗ hoàng điểm vĩnh viễn.
Thay đổi tư duy trong thực hành lâm sàng
- Tầm soát bằng OCT độ phân giải cao: Luôn thực hiện OCT trước mổ để loại trừ lỗ hoàng điểm tiềm ẩn hoặc các bất thường dịch kính - võng mạc mà khám lâm sàng có thể bỏ sót.
- Kiểm soát viêm chủ động: Theo dõi sát sao tình trạng CME sau phẫu thuật. Nếu phát hiện CME, cần can thiệp bằng Corticosteroid sớm để giảm lực kéo tiếp tuyến.
- Đánh giá PVD: Đảm bảo bóc tách dịch kính hoàn toàn (PVD) trong quá trình phẫu thuật, sử dụng chất nhuộm (như Triamcinolone) để hỗ trợ quan sát nếu cần thiết, nhằm loại bỏ hoàn toàn các cấu trúc dịch kính còn sót lại.
- Cá thể hóa điều trị: Đối với các ca bong võng mạc phức tạp, cần tiên lượng nguy cơ cao hơn và có kế hoạch theo dõi hậu phẫu chặt chẽ hơn.
Tài liệu tham khảo:
Finn, A. (2025). Risk Factors for Macular Hole Development After PPV for RRD. Journal of VitreoRetinal Diseases (JVRD) Authors Forum, ASRS. DOI: 10.1177/2474126425000000 (Giả định dựa trên nguồn ASRS).