Trong thực hành lâm sàng nhãn khoa, nhóm bệnh lý viêm hắc võng mạc tự miễn - hay còn được biết đến với tên gọi chung là Hội chứng chấm trắng (White Dot Syndromes - WDS) - luôn là một thách thức chẩn đoán lớn. Sự chồng lấp về mặt triệu chứng thực thể trên lâm sàng, kết hợp với tính chất đa dạng của các tổn thương dạng chấm sáng màu ở đáy mắt, dễ khiến các bác sĩ lâm sàng bối rối. Trước đây, việc phân loại và theo dõi các hội chứng này phụ thuộc chủ yếu vào chụp mạch huỳnh quang (FA) và chụp mạch xanh indocyanine (ICGA). Tuy nhiên, các phương pháp này chỉ cung cấp hình ảnh hai chiều mang tính chất tổng thể, khó có thể định vị chính xác tổn thương nằm ở tầng giải phẫu nào.
Sự ra đời và phát triển mạnh mẽ của Chụp cắt lớp võng mạc (OCT) và gần đây nhất là OCT Angiography (OCTA) đã mở ra một kỷ nguyên mới. Không còn dừng lại ở việc quan sát bề mặt, các nhà lâm sàng hiện nay đã có thể thực hiện những cuộc "phẫu thuật giải phẫu bệnh ảo", bóc tách từng lớp võng mạc và hắc mạc để tìm ra nguồn gốc thực sự của phản ứng viêm. Bài viết này sẽ phân tích sâu sắc cách tiếp cận hệ thống bằng OCT/OCTA để chẩn đoán phân biệt các hội chứng chấm trắng, giúp chúng ta hiểu rõ bản chất sinh lý bệnh của từng thực thể lâm sàng.
Nguyên lý bóc tách lát bánh kếp và ưu thế công nghệ hình ảnh
Để hiểu cách OCT phân tích các hội chứng chấm trắng, hãy tưởng tượng võng mạc và hắc mạc của chúng ta như một "chồng bánh kếp" (stack of pancakes) xếp chồng lên nhau. Khi chụp mạch huỳnh quang truyền thống, chúng ta đang nhìn từ trên đỉnh của chồng bánh xuống. Nếu có một quả việt quất (tổn thương) nằm ẩn sâu bên trong, chúng ta chỉ thấy một bóng mờ hoặc một vùng biến đổi màu sắc chung chung mà không thể biết chính xác quả việt quất đó nằm ở lát bánh thứ mấy. OCT cấu trúc (B-scan) và đặc biệt là hình ảnh En Face OCT (OCT diện rộng theo lớp) cho phép chúng ta rút từng lát bánh kếp ra để quan sát riêng biệt, định vị chính xác vị trí của tổn thương.
Trong việc lựa chọn công nghệ chụp, bác sĩ lâm sàng cần cân nhắc giữa hai hệ thống chính:
- Spectral Domain OCT (SD-OCT): Cung cấp hình ảnh cấu trúc võng mạc cực kỳ sắc nét. Khi cần khảo sát sâu xuống hắc mạc, việc kích hoạt chế độ EDI (Enhanced Depth Imaging) là bắt buộc để tăng cường khả năng đâm xuyên của chùm tia sáng.
- Swept Source OCT (SS-OCT): Sử dụng nguồn sáng có bước sóng dài hơn (~1050 nm so với ~840 nm của SD-OCT), mang lại ưu thế vượt trội trong việc xuyên qua biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) để tái tạo hình ảnh hắc mạc và mao mạch hắc mạc. Ngoài ra, tốc độ quét cực nhanh của SS-OCT cho phép thu được trường quét rộng hơn (Wide-field) và giảm thiểu nhiễu ảnh do chuyển động của mắt, đồng thời hỗ trợ quan sát dịch kính tốt hơn.
Bên cạnh OCT cấu trúc, OCTA (OCT dòng chảy) sử dụng thuật toán so sánh sự chuyển động của các hồng cầu để dựng bản đồ mạch máu mà không cần bơm chất cản quang. Bằng cách phân đoạn (segmentation) võng mạc thành các lớp mạch máu nông, sâu, vùng vô mạch, lớp mao mạch hắc mạc (choriocapillaris) và hắc mạc sâu, OCTA giúp phát hiện các vùng vô mạch (flow voids) hoặc sự xuất hiện của tân mạch hắc mạc (CNVM) - một biến chứng nguy hiểm của các bệnh lý viêm màng bồ đào sau.
Bản đồ định vị tổn thương của các hội chứng chấm trắng
Mỗi hội chứng chấm trắng có một "địa chỉ" tổn thương ưu thế trên các lớp giải phẫu của võng mạc và hắc mạc. Việc nắm vững bản đồ này là chìa khóa vàng để chẩn đoán phân biệt trên lâm sàng.
| Hội chứng | Tầng giải phẫu tổn thương chính | Đặc điểm trên OCT cấu trúc (B-scan) | Đặc điểm trên OCTA / En Face Flow |
|---|---|---|---|
| MEWDS (Hội chứng chấm trắng nhỏ thoáng qua) | Võng mạc ngoài / Lớp tế bào cảm thụ ánh sáng | Mất liên tục màng giới hạn ngoài (ELM) và lớp elipsoid (EZ); xuất hiện các điểm tăng phản xạ ở lớp nhân ngoài (ONL). | Không có bất thường dòng chảy ở mao mạch hắc mạc (choriocapillaris). |
| MFC / PIC (Viêm hắc mạc đa ổ / Bệnh hắc mạc chấm trong) | Dưới RPE / Biểu mô sắc tố võng mạc | Các ổ lắng đọng tăng phản xạ dạng vòm dưới RPE, gây gián đoạn RPE (hình ảnh "núi lửa phun trào"); tăng truyền tín hiệu xuống hắc mạc phía dưới. | Xác định sự hiện diện của tân mạch hắc mạc (CNVM) trong vùng tổn thương; giảm dòng chảy tại các ổ sẹo. |
| APMPPE (Bệnh biểu mô sắc tố mảng đa ổ cấp tính) | Mao mạch hắc mạc / RPE / Võng mạc ngoài | Tăng phản xạ lớp nhân ngoài (ONL), biến đổi cấu trúc RPE, có thể có dịch dưới võng mạc trong giai đoạn cực cấp. | Vùng khuyết dòng chảy (flow voids) ở mao mạch hắc mạc có kích thước lớn hơn tổn thương thấy trên võng mạc ngoài. |
| Serpiginous Choroiditis (Viêm hắc mạc hình bản đồ) | Mao mạch hắc mạc / RPE / Võng mạc ngoài (Phá hủy mạnh) | Tương tự APMPPE nhưng tổn thương lan rộng, gây mất hoàn toàn lớp elipsoid và teo mỏng võng mạc ngoài vĩnh viễn ở giai đoạn di chứng. | Khuyết dòng chảy mao mạch hắc mạc diện rộng, ranh giới rõ; kích thước tổn thương tăng lên khi có đợt bùng phát và thu nhỏ sau điều trị corticoid. |
| Birdshot Chorioretinopathy (Bệnh hắc võng mạc Birdshot) | Hắc mạc sâu | Các ổ tăng phản xạ ở hắc mạc sâu; hắc mạc dày lên trong giai đoạn hoạt tính và teo mỏng khi bệnh tiến triển mạn tính. Có thể kèm phù hoàng điểm dạng nang (CME). | Giãn mao mạch võng mạc, hình thành các vòng lặp capillary, tăng khoảng cách giữa các mao mạch; phát hiện các tổn thương hắc mạc sâu giai đoạn tiền lâm sàng. |
Hội chứng chấm trắng nhỏ thoáng qua (MEWDS): Viêm tế bào cảm thụ ánh sáng thực thụ
MEWDS thường gặp ở phụ nữ trẻ, cận thị, khởi phát một bên mắt sau một đợt nhiễm siêu vi. Trên lâm sàng, chúng ta thấy các chấm nhỏ màu trắng xám ở vùng hậu cực và hoàng điểm. Khi phân tích bằng OCT cấu trúc, tổn thương của MEWDS khu trú rõ rệt ở võng mạc ngoài. Cụ thể, có sự gián đoạn rõ rệt của màng giới hạn ngoài (ELM) và lớp elipsoid (EZ). Đồng thời, xuất hiện các điểm tăng phản xạ (hyperreflective dots) phân bố rải rác ở lớp nhân ngoài (ONL).
Một phát hiện mang tính cách mạng từ OCTA là khi quét qua lớp mao mạch hắc mạc (choriocapillaris), các nhà nghiên cứu không tìm thấy bất kỳ sự thiếu hụt dòng chảy nào. Điều này bác bỏ giả thuyết cũ cho rằng MEWDS là một bệnh lý của mao mạch hắc mạc (vốn dựa trên hình ảnh giảm huỳnh quang trên ICGA). Hiện nay, MEWDS được định nghĩa lại là một tình trạng viêm nguyên phát của các tế bào cảm thụ ánh sáng (photoreceptoritis). Hiện tượng giảm huỳnh quang trên ICGA thực chất là do hiệu ứng che lấp (blockage) từ các tổn thương tăng phản xạ ở lớp võng mạc ngoài phía trên, chứ không phải do thiếu máu hắc mạc.
Viêm hắc mạc đa ổ (MFC) và Bệnh hắc mạc chấm trong (PIC): Tổn thương dưới RPE và nguy cơ tân mạch
Trái ngược với MEWDS, MFC và PIC tấn công trực tiếp vào lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và vùng ngay dưới RPE. Trong giai đoạn hoạt tính, OCT cấu trúc ghi nhận các ổ lắng đọng tăng phản xạ dạng vòm nằm dưới RPE. Sự tích tụ này tạo áp lực làm gián đoạn màng RPE phía trên, tạo nên hình ảnh đặc trưng giống như các "núi lửa nhỏ" (little volcanoes) đang phun trào vật chất viêm vào võng mạc ngoài. Tại vị trí tổn thương, do RPE bị phá hủy, tín hiệu ánh sáng của OCT sẽ truyền xuyên sâu xuống hắc mạc mạnh hơn bình thường (hypertransmission).
Khi tổn thương thoái lui (tự phát hoặc sau điều trị), các ổ lắng đọng dạng vòm này sẽ biến mất, để lại các vết khuyết nhỏ ở RPE và sự thay đổi cấu trúc võng mạc ngoài lân cận. Vai trò tối quan trọng của OCTA trong MFC/PIC là tầm soát biến chứng tân mạch hắc mạc (CNVM). Do màng Bruch và RPE bị tổn thương nghiêm trọng, các mạch máu tân tạo từ hắc mạc dễ dàng xâm nhập lên dưới võng mạc. OCTA cho phép phát hiện dòng chảy tân mạch này ngay cả khi nó chưa biểu hiện rõ ràng trên các phương pháp chụp mạch thông thường, giúp bác sĩ đưa ra chỉ định tiêm anti-VEGF kịp thời.
APMPPE và Serpiginous Choroiditis: Tổn thương mao mạch hắc mạc diện rộng
APMPPE và Serpiginous Choroiditis đại diện cho nhóm bệnh lý có tổn thương gốc tại mao mạch hắc mạc (choriocapillaris). Trên OCT cấu trúc giai đoạn cấp, cả hai đều biểu hiện bằng sự tăng phản xạ lan tỏa của lớp nhân ngoài (ONL), đi kèm với sự mất đều đặn của RPE và mất lớp elipsoid. Trong các trường hợp cực cấp của APMPPE, dịch dưới võng mạc có thể xuất hiện.
Tuy nhiên, hình ảnh OCTA mới là công cụ lột tả bản chất của bệnh. Các nghiên cứu định lượng trên OCTA chứng minh rằng vùng khuyết dòng chảy (flow voids) ở lớp mao mạch hắc mạc có kích thước lớn hơn đáng kể so với vùng tổn thương võng mạc ngoài quan sát được trên OCT cấu trúc hay trên lâm sàng. Điều này cho thấy tổn thương mạch máu hắc mạc là nguyên phát và rộng lớn hơn, dẫn đến sự thiếu máu cục bộ thứ phát của lớp RPE và các tế bào cảm thụ ánh sáng phía trên.
Trong khi APMPPE có tiên lượng tương đối lành tính và tổn thương dòng chảy có thể phục hồi một phần theo thời gian, thì Serpiginous Choroiditis lại là một thể bệnh tàn phá dữ dội hơn nhiều. Tổn thương trong Serpiginous gây hủy hoại vĩnh viễn mao mạch hắc mạc và teo mỏng toàn bộ các lớp võng mạc ngoài ở vùng hậu cực. Việc ứng dụng phân tích định lượng En Face OCTA để đo lường diện tích vùng khuyết dòng chảy giúp chúng ta theo dõi sát sao tiến triển của bệnh: vùng khuyết dòng chảy sẽ mở rộng trong đợt cấp và thu hẹp, sắc nét hóa ranh giới khi đáp ứng với liệu pháp corticoid hệ thống.
Bệnh hắc võng mạc Birdshot: Tổn thương sâu nhất trong hắc mạc
Nằm ở đáy của "chồng bánh kếp" chính là bệnh Birdshot. Đây là một bệnh lý viêm hắc mạc sâu, liên quan chặt chẽ với kháng nguyên HLA-A29. Trên lâm sàng, bệnh đặc trưng bởi các đốm màu kem hình oval phân bố rải rác ở trung biên cực võng mạc.
Sử dụng SD-OCT với chế độ EDI hoặc SS-OCT, chúng ta có thể quan sát trực tiếp nhu mô hắc mạc:
- Trong giai đoạn hoạt tính, hắc mạc dày lên một cách lan tỏa, xuất hiện các ổ tăng phản xạ khu trú ở các lớp hắc mạc sâu.
- Khi bệnh chuyển sang giai đoạn mạn tính, hắc mạc bị teo mỏng dần do sự xơ hóa và mất đi các mạch máu lớn.
OCTA võng mạc ở bệnh nhân Birdshot cũng ghi nhận những biến đổi vi mạch gián tiếp do tình trạng viêm mạn tính kéo dài, bao gồm sự xuất hiện của các vòng lặp mao mạch (capillary loops), giãn mao mạch và tăng khoảng cách giữa các mao mạch võng mạc. Phù hoàng điểm dạng nang (CME) và màng trước võng mạc (ERM) là những biến chứng muộn thường gặp gây suy giảm thị lực nghiêm trọng ở những bệnh nhân này.
Những góc nhìn mới và cạm bẫy lâm sàng
"Sự chuyển dịch tư duy từ việc mô tả hình thái học đại thể sang định vị giải phẫu học vi thể bằng OCT/OCTA đã thay đổi hoàn toàn cách chúng ta hiểu về hội chứng chấm trắng. Chúng ta không còn nhìn nhận chúng như những thực thể riêng biệt hoàn toàn, mà là một phổ bệnh lý liên tục với các mức độ tổn thương khác nhau trên từng lớp của võng mạc và hắc mạc."
Mặc dù OCT và OCTA mang lại những giá trị chẩn đoán không thể phủ nhận, bác sĩ lâm sàng cần cảnh giác với một số cạm bẫy (pitfalls) trong quá trình phân tích hình ảnh:
Một trong những tranh cãi lớn trước đây là sự hiện diện của dịch trong khoang dưới hắc mạc (suprachoroidal space) ở bệnh nhân Birdshot. Ban đầu, dấu hiệu này được cho là một chỉ số nhạy để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh. Tuy nhiên, các nghiên cứu diện rộng sau đó đã phát hiện ra khoang suprachoroidal có dịch cũng xuất hiện ở một tỷ lệ đáng kể người bình thường và không có mối tương quan tuyến tính rõ ràng với các dấu ấn viêm trên lâm sàng. Do đó, không nên quá phụ thuộc vào dấu hiệu này để quyết định tăng liều thuốc ức chế miễn dịch.
Một cạm bẫy khác liên quan đến hiện tượng nhiễu ảnh do che lấp (shadowing artifact) trên OCTA. Khi có một tổn thương tăng phản xạ mạnh ở võng mạc ngoài (như trong giai đoạn cấp của APMPPE hoặc MFC), chùm tia sáng OCT bị hấp thụ hoặc tán xạ hoàn toàn, không thể xuyên xuống lớp mao mạch hắc mạc phía dưới. Trên bản đồ dòng chảy OCTA, vùng này sẽ biểu hiện như một vùng tối không có tín hiệu dòng chảy (giả khuyết dòng chảy). Bác sĩ cần đối chiếu kỹ lưỡng giữa hình ảnh B-scan cấu trúc và bản đồ En Face để phân biệt giữa một vùng thiếu máu thực sự (true flow void) và một vùng bị che lấp do nhiễu ảnh.
Định hướng thực hành lâm sàng cho bác sĩ nhãn khoa
- Thay đổi tư duy tiếp cận: Hãy luôn tư duy theo mô hình "chồng bánh kếp" khi tiếp cận một bệnh nhân nghi ngờ hội chứng chấm trắng. Xác định chính xác tầng giải phẫu bị tổn thương đầu tiên (Võng mạc ngoài, RPE, Mao mạch hắc mạc, hay Hắc mạc sâu) để khu trú chẩn đoán phân biệt.
- Tận dụng tối đa công nghệ: Ưu tiên sử dụng SS-OCT hoặc SD-OCT với chế độ EDI khi khảo sát các tổn thương nghi ngờ nằm sâu dưới RPE (như trong APMPPE, Serpiginous, Birdshot). Luôn thực hiện phân tích En Face để có cái nhìn toàn diện về diện tích tổn thương.
- Tầm soát biến chứng chủ động bằng OCTA: Đối với các bệnh lý tấn công vào màng RPE/Bruch như MFC và PIC, việc chụp OCTA định kỳ là bắt buộc để phát hiện sớm biến chứng tân mạch hắc mạc (CNVM) ngay từ giai đoạn cận lâm sàng, trước khi có xuất huyết hay dịch dưới võng mạc rõ ràng.
- Theo dõi đáp ứng điều trị định lượng: Sử dụng công cụ đo lường diện tích vùng khuyết dòng chảy (flow voids) trên OCTA mao mạch hắc mạc như một chỉ số khách quan để đánh giá mức độ đáp ứng với corticoid hoặc thuốc ức chế miễn dịch, đặc biệt là trong bệnh lý Serpiginous Choroiditis và APMPPE.
Tài liệu tham khảo:
Lee, K. P. (2019). White Dot Syndromes: A Systematic Approach to Diagnosis using Optical Coherence Tomography. Presentation at SYM39, Published October 26, 2019.