Thách thức chẩn đoán trong mất thị lực cấp tính một bên
Trong thực hành nhãn khoa, một bệnh nhân trẻ tuổi đột ngột mất thị lực trung tâm một bên mà không kèm theo đau nhức luôn là một tình huống đòi hỏi sự thận trọng cao độ. Sự xuất hiện của các tổn thương dịch dưới võng mạc tại vùng hoàng điểm thường khiến các bác sĩ lâm sàng nghĩ ngay đến bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (CSCR). Tuy nhiên, khi bệnh cảnh khởi phát sau một đợt nhiễm trùng đường hô hấp trên, chúng ta cần mở rộng tư duy chẩn đoán sang các bệnh lý viêm nhiễm hoặc bệnh lý hoàng điểm cấp tính vô căn một bên (UAIM - Unilateral Acute Idiopathic Maculopathy). Việc phân biệt chính xác giữa các thực thể này là chìa khóa để tránh các can thiệp không cần thiết và tiên lượng đúng cho bệnh nhân.
Cơ chế bệnh sinh và sự liên quan đến virus Coxsackie
Bản chất của UAIM là một quá trình viêm cấp tính ảnh hưởng đến biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và các lớp ngoài của võng mạc. Cơ chế sinh lý bệnh được cho là có liên quan mật thiết đến phản ứng miễn dịch sau nhiễm virus, đặc biệt là virus Coxsackie – tác nhân thường gây ra bệnh tay chân miệng. Sự xâm nhập hoặc phản ứng miễn dịch tại RPE dẫn đến sự phá vỡ hàng rào máu-võng mạc ngoài, gây ra tình trạng bong võng mạc thần kinh cảm giác và tích tụ dịch dưới võng mạc. Sự hiện diện của các chất liệu tăng phản xạ trên OCT cho thấy sự tổn thương cấu trúc tại lớp RPE và các tế bào thụ cảm ánh sáng, giải thích cho tình trạng suy giảm thị lực đột ngột.
Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học đa phương thức
Việc chẩn đoán UAIM dựa trên sự kết hợp giữa bệnh sử (tiền sử nhiễm virus) và các dấu hiệu đặc trưng trên hình ảnh học. Dưới đây là bảng tóm tắt các đặc điểm chính giúp phân biệt và chẩn đoán:
| Phương thức | Dấu hiệu đặc trưng |
|---|---|
| Soi đáy mắt | Bong võng mạc thần kinh, xuất huyết trong võng mạc, dày RPE dạng xám/trắng. |
| OCT | Dịch dưới võng mạc, chất liệu tăng phản xạ, bất thường RPE. |
| FAF | Mô hình hỗn hợp tăng/giảm tự huỳnh quang, tổn thương vệ tinh. |
| Chụp mạch FA | Tăng huỳnh quang sớm tại RPE, đọng dịch muộn. |
Phân tích chuyên sâu về hướng xử trí
Kết quả lâm sàng cho thấy UAIM thường có tiên lượng tốt với khả năng hồi phục thị lực tự nhiên. Mặc dù một số báo cáo đề cập đến việc sử dụng corticosteroid đường uống để đẩy nhanh quá trình hồi phục, nhưng quan sát vẫn là phương pháp ưu tiên hàng đầu. Sự hồi phục của lớp ellipsoid zone trên OCT sau 7 tháng là minh chứng cho khả năng tự chữa lành của võng mạc trong bệnh lý này.
Cần đặc biệt lưu ý rằng UAIM là một chẩn đoán loại trừ. Trước khi kết luận, bác sĩ phải loại trừ các bệnh lý nguy hiểm hơn như tân mạch hắc mạc (CNVM), giang mai chọc thủng, hoặc bệnh Harada thông qua các xét nghiệm huyết thanh học và đánh giá lâm sàng kỹ lưỡng.
Thông điệp thực hành lâm sàng
- Tầm soát tiền sử: Luôn hỏi về các triệu chứng nhiễm virus gần đây (đặc biệt là tay chân miệng) ở bệnh nhân trẻ bị mất thị lực một bên.
- Chẩn đoán phân biệt: Không vội vàng chẩn đoán CSCR ở người trẻ; hãy cân nhắc UAIM và thực hiện các xét nghiệm loại trừ giang mai (RPR, FTA-ABS) và các bệnh lý viêm khác.
- Chiến lược theo dõi: Ưu tiên theo dõi sát (hàng tuần trong giai đoạn đầu) bằng hình ảnh học đa phương thức để đánh giá sự tiến triển hoặc thoái triển của dịch dưới võng mạc.
- Tiên lượng: Trấn an bệnh nhân vì UAIM thường có tiên lượng thị lực tốt, tuy nhiên cần theo dõi đến khi cấu trúc võng mạc (đặc biệt là lớp ellipsoid) hồi phục hoàn toàn.
Tài liệu tham khảo:
Skopis G, Mieler WF. Chapter 51: Unilateral Painless Vision Loss After a Viral Illness. In: Clinical Cases in Medical Retina. 2025:313-319.
(Tệp gốc: CHAPTER-51---Unilateral-painless-vision-loss-aft_2025_Clinical-Cases-in-Medi.pdf)