Bệnh võng mạc đái tháo đường hiện vẫn là nguyên nhân gây mù lụa hàng đầu ở nhóm dân số trong độ tuổi lao động. Mặc dù các liệu pháp laser quang đông và tiêm nội nhãn các chất chống yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (anti-VEGF) đã mang lại những bước tiến vượt bậc trong kiểm soát bệnh, vẫn có ít nhất 5% bệnh nhân phát triển các biến chứng nặng đòi hỏi phải can thiệp bằng phẫu thuật cắt dịch kính qua màng phẳng (PPV). Mục tiêu cốt lõi của phẫu thuật cắt dịch kính đái tháo đường không chỉ đơn thuần là làm trong môi trường truyền quang, mà quan trọng hơn là loại bỏ triệt để các lực co kéo xơ mạch trên bề mặt võng mạc và hoàn thiện laser quang đông toàn bộ võng mạc (PRP) khi cần thiết.
Kể từ thời điểm Nghiên cứu Cắt dịch kính Bệnh võng mạc Đái tháo đường (DRVS) đặt nền móng cho thực hành lâm sàng, hai chỉ định kinh điển nhất của cắt dịch kính — bao gồm xuất huyết dịch kính không tự tan và bong võng mạc co kéo (TRD) ảnh hưởng đến hoàng điểm — vẫn giữ nguyên giá trị cốt lõi. Tuy nhiên, nhờ sự phát triển vượt bậc của hệ thống phẫu thuật vi phẫu (23G, 25G, 27G), công nghệ quan sát góc rộng và kỹ thuật bóc màng tiên tiến, khung thời gian chờ đợi phẫu thuật đã được rút ngắn đáng kể và các chỉ định đã được mở rộng rộng rãi. Việc nhận diện đúng thời điểm chuyển tuyến bác sĩ chuyên khoa Dịch kính - Võng mạc đóng vai trò quyết định trong việc bảo tồn thị lực cho bệnh nhân.
Sự chuyển biến từ thiếu máu võng mạc đến co kéo dịch kính - võng mạc
Để hiểu rõ thời điểm cần phẫu thuật, bác sĩ lâm sàng cần nắm vững bản chất sinh lý bệnh của biến cố xơ mạch. Thiếu máu võng mạc diện rộng trong bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (PDR) kích thích sự giải phóng liên tục các yếu tố sinh mạch (đặc biệt là VEGF). Các mạch máu mới này không mọc tự do trong khoảng không dịch kính mà tăng sinh dọc theo mặt sau màng dịch kính (posterior hyaloid face) — đóng vai trò như một giàn giáo sinh học.
Theo thời gian, tổ chức tân mạch này trải qua quá trình xơ hóa và thoái triển tự nhiên hoặc dưới tác động của điều trị laser. Sự co rút của mô xơ phối hợp với quá trình bong dịch kính sau không hoàn toàn sẽ tạo ra lực co kéo trực tiếp lên võng mạc. Lực co kéo này gây ra hai hệ quả nghiêm trọng:
- Tạo thành bong võng mạc co kéo (TRD): Võng mạc bị kéo nâng lên khỏi lớp hắc mạc. Nếu lực co kéo diễn ra ở vùng hoàng điểm hoặc có nguy cơ đe dọa hoàng điểm, thị lực trung tâm sẽ bị tổn hại nghiêm trọng và không thể hồi phục nếu không giải phóng lực co kéo kịp thời.
- Bong võng mạc hỗn hợp co kéo - nguyên phát (Combined TRD-RRD): Khi lực co kéo xơ mạch vượt quá sức bền cơ học của võng mạc teo đét, một vết rách võng mạc sẽ xuất hiện (thường nằm sát chân của dải xơ co kéo hoặc tại vị trí sẹo laser cũ). Dịch từ khoang dịch kính nhanh chóng di chuyển qua vết rách đi vào dưới võng mạc, biến một TRD diễn tiến chậm thành một tình trạng bong võng mạc di động, tiến triển rất nhanh và có nguy cơ đe dọa thị lực cấp tính.
Bên cạnh đó, sự hiện diện của màng dịch kính sau bám dính chặt và dày lên (taut posterior hyaloid) có thể tạo ra lực co kéo tiếp tuyến lên vùng hoàng điểm, làm trầm trọng thêm tình trạng phù hoàng điểm đái tháo đường (DME) kháng trị với các liệu pháp nội khoa thông thường.
Hệ thống phân loại các chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính đái tháo đường
Dựa trên các nghiên cứu lâm sàng và hệ thống hóa của GS. Ronald C. Gentile, các chỉ định cắt dịch kính trong bệnh võng mạc đái tháo đường được chia thành 5 nhóm lớn cùng với nhóm kết hợp đa chỉ định:
| Nhóm chỉ định | Tổn thương cụ thể | Đặc điểm & Tiêu chuẩn lâm sàng | Mức độ ưu tiên / Thời điểm chuyển tuyến |
|---|---|---|---|
| 1. Bong võng mạc (RD) | • TRD can thiệp/đe dọa hoàng điểm • TRD-RRD hỗn hợp • RRD đơn thuần | TRD ngoại vi không đe dọa hoàng điểm thường ổn định. TRD-RRD có bờ võng mạc nhô cao dạng hình vòm, di động, kèm dòng dịch dưới võng mạc. | Cấp cứu / Bán cấp: TRD-RRD cần phẫu thuật sớm. TRD đe dọa hoàng điểm cần chuyển tuyến ngay trước khi thị lực tụt giảm vĩnh viễn. |
| 2. Xuất huyết (Hemorrhage) | • VH không tự tan • VH dưới màng dịch kính/trước hoàng điểm • VH đái tháo đường tuýp 1 / mắt duy nhất | VH kéo dài >3-4 tuần, thị lực <20/400, không thể thực hiện PRP. Khối xuất huyết khu trú trước hoàng điểm (subhyaloid) dày nguy cơ gây xơ hóa. | Sớm (<1 tháng): Cần siêu âm B-scan loại trừ TRD/RRD. Nếu VH hai mắt, mắt duy nhất hoặc có tân mạch mống mắt/tiền phòng, cần phẫu thuật can thiệp sớm. |
| 3. Tân mạch & Xơ hóa nặng | Tăng sinh xơ mạch diện rộng bám rộng dọc theo cung mạch và gai thị. | Tăng sinh xơ mạch dạng "mặt bàn" (tabletop configuration) gây co kéo diện rộng, nguy cơ dẫn đến mù lụa không thể đảo ngược. | Bán cấp: Chuyển tuyến chuyên khoa để lên kế hoạch cắt dịch kính và bóc màng phức tạp. |
| 4. Bệnh lý Hoàng điểm | • Màng dịch kính sau căng cứng (Taut hyaloid) • Co kéo dịch kính - hoàng điểm (VMT) • Lỗ hoàng điểm / Phù hoàng điểm dai dẳng | Phù hoàng điểm lan tỏa không đáp ứng với tiêm nội nhãn hoặc laser; có bằng chứng co kéo tiếp tuyến trên OCT. | Chương trình: Đánh giá kỹ trên OCT, chuyển phẫu thuật khi liệu pháp nội khoa thất bại. |
| 5. Bệnh lý Sau cắt dịch kính | • Tăng sinh xơ mạch màng dịch kính trước • Màng xơ tái phát • Glocoma do tế bào ma (Ghost cell glaucoma) | Xuất hiện các biến chứng phức tạp sau phẫu thuật ban đầu như lắng đọng fibrin, tăng nhãn áp dai dẳng do hồng cầu thoái hóa. | Cấp cứu / Bán cấp: Tùy thuộc vào mức độ kiểm soát nhãn áp và tình trạng tái xuất huyết/co kéo. |
Bình luận lâm sàng và các cạm bẫy trong quyết định điều trị
Trong thực hành lâm sàng nhãn khoa, việc theo dõi một bệnh nhân đái tháo đường có xuất huyết dịch kính hoặc co kéo võng mạc đòi hỏi sự nhạy bén đặc biệt. Một trong những sai lầm phổ biến của các bác sĩ tổng quát là tiếp tục trì hoãn theo dõi xuất huyết dịch kính quá 2 đến 3 tháng với hy vọng máu sẽ tự hấp thu. Thời gian chờ đợi quá lâu không chỉ làm mất "cửa sổ vàng" để điều trị laser bảo tồn võng mạc còn lại, mà còn tạo điều kiện cho các dải xơ âm thầm co kéo gây bong võng mạc bên dưới khối xuất huyết.
Khi thăm khám một bệnh nhân bị xuất huyết dịch kính đái tháo đường, siêu âm B-scan là công cụ chẩn đoán không thể thay thế. Siêu âm bắt buộc phải được thực hiện định kỳ (mỗi 1-2 tuần) để đánh giá tình trạng võng mạc bên dưới, đặc biệt để phát hiện sớm TRD đe dọa hoàng điểm hoặc vết rách võng mạc thứ phát.
"Hiện tượng 'co rút xơ mạch' (Crunch phenomenon) là một cạm bẫy lâm sàng vô cùng nguy hiểm. Tiêm anti-VEGF trước phẫu thuật giúp giảm nguy cơ xuất huyết trong mổ đáng kể, nhưng sự sụt giảm đột ngột nồng độ VEGF có thể thúc đẩy sự co rút cấp tính của màng xơ mạch, biến một TRD ổn định ngoại vi thành một bong võng mạc co kéo diện rộng đe dọa hoàng điểm chỉ trong vài ngày."
Do đó, việc tiêm anti-VEGF tiền phẫu (như Bevacizumab) chỉ nên được thực hiện khi đã có kế hoạch phẫu thuật cắt dịch kính ấn định trong vòng 2 đến 7 ngày sau đó, dưới sự phối hợp chặt chẽ với phẫu thuật viên dịch kính võng mạc.
Hành động thiết thực cho bác sĩ lâm sàng
- Cảnh giác với chỉ định chuyển tuyến khẩn cấp: Chuyển tuyến ngay lập tức các trường hợp TRD-RRD hỗn hợp, TRD đe dọa/ảnh hưởng hoàng điểm, xuất huyết dịch kính kèm tân mạch mống mắt/góc tiền phòng (NVG), hoặc xuất huyết dịch kính trên mắt duy nhất/bệnh nhân đái tháo đường tuýp 1 trẻ tuổi.
- Không kéo dài thời gian theo dõi VH quá 3-4 tuần: Nếu xuất huyết dịch kính không có dấu hiệu thuyên giảm sau 3 đến 4 tuần và ngăn cản việc thực hiện PRP, cần chuyển bệnh nhân đến chuyên khoa Dịch kính - Võng mạc để xem xét can thiệp sớm.
- Luyện tập thói quen siêu âm B-scan định kỳ: Bắt buộc siêu âm siêu âm kiểm tra tình trạng bám của võng mạc ở tất cả bệnh nhân có đục môi trường truyền quang do xuất huyết dịch kính chưa rõ đáy mắt.
- Thận trọng khi chỉ định Anti-VEGF đơn thuần trên mắt có xơ hóa nặng: Tránh tiêm anti-VEGF đơn độc ở những mắt có PDR tăng sinh xơ mạch rộng mà không có kế hoạch phẫu thuật theo sát, nhằm ngăn ngừa biến cố 'Crunch syndrome' gây bong võng mạc co kéo cấp tính.
Tài liệu tham khảo:
Gentile RC. Question 30: When Should I Refer a Patient With Diabetic Retinopathy for a Vitrectomy? In: Fekrat S, ed. Curbside Consultation in Retina: 49 Clinical Questions. SLACK Incorporated; 2012:115-118.