Bệnh võng mạc đái tháo đường (DR) là nguyên nhân hàng đầu gây mù lụa ở nhóm dân số trong độ tuổi lao động (từ 20 đến 64 tuổi) tại các nước phát triển. Ở giai đoạn tiến triển - bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (PDR) - sự thiếu máu nuôi dưỡng võng mạc diện rộng làm giải phóng các yếu tố tăng sinh mạch, kích thích hình thành các tân mạch bất thường. Các tân mạch này vượt qua màng giới hạn trong (ILM), bò vào khoang dịch kính và rất dễ vỡ gây xuất huyết dịch kính (VH) hoặc tạo dải xơ co kéo gây bong võng mạc, dẫn đến mất thị lực nghiêm trọng (Severe Visual Loss - SVL). Quang đông toàn võng mạc (Panretinal Photocoagulation - PRP) từ lâu đã khẳng định vai trò là nền tảng điều trị then chốt nhằm ngăn chặn thảm họa thị giác này. Tuy nhiên, việc xác định thời điểm tối ưu để can thiệp PRP cũng như phối hợp các liệu pháp hỗ trợ như chất kháng VEGF vẫn là một thách thức lâm sàng đòi hỏi sự tinh tế của bác sĩ nhãn khoa.
Cơ chế Sinh lý bệnh và Nguyên lý can thiệp Quang đông Toàn Võng mạc
Bản chất của PDR là phản ứng sinh học của võng mạc trước tình trạng thiếu máu cục bộ kéo dài. Khi các mao mạch võng mạc bị tắc nghẽn do biến chứng đái tháo đường, vùng võng mạc thiếu máu sẽ phát ra "tín hiệu cấp cứu" bằng cách tiết ra hàng loạt yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF). Tín hiệu này thúc đẩy quá trình tân mạch hóa nhằm tái cấp máu. Tuy nhiên, các tân mạch mới sinh ra lại vô cùng mỏng manh, thiếu các tế bào bọc mạch (pericytes) và liên kết chặt chẽ, dẫn đến rò rỉ huyết thanh và rất dễ vỡ.
Nguyên lý của phẫu thuật quang đông laser toàn võng mạc dựa trên sự "đổi năng lượng lấy sự sống cho trung tâm thị giác". Bằng cách hủy bỏ có kiểm soát các tế bào thụ cảm ánh sáng và tế bào biểu mô sắc tố ở vùng võng mạc chu biên (nơi thiếu máu và đang tiết VEGF nhưng ít đóng góp vào thị giác trung tâm), PRP làm giảm đáng kể nhu cầu tiêu thụ oxygen tổng thể của võng mạc. Khi vùng võng mạc thiếu máu bị triệt hạ, mức độ sản sinh VEGF giảm xuống rõ rệt, từ đó làm thoái triển các tân mạch bất thường ở đĩa thị (NVD), võng mạc chu biên (NVE), mống mắt (NVI) và góc tiền phòng (NVA).
Chỉ định Lâm sàng và Tiêu chuẩn Nghiên cứu DRS
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng nổi tiếng Nghiên cứu Bệnh Võng mạc Đái tháo đường (Diabetic Retinopathy Study - DRS) đã thiết lập nền tảng vững chắc cho chỉ định PRP. DRS chứng minh rằng PRP giúp giảm 50% nguy cơ mất thị lực nghiêm trọng (được định nghĩa là thị lực dưới 5/200 trong 2 lần khám liên tiếp cách nhau 4 tháng) ở những mắt có PDR nguy cơ cao.
- Tiêu chuẩn PDR nguy cơ cao theo DRS: Tân mạch đĩa thị (NVD) chiếm từ 25% đến 33% diện tích đĩa thị kèm xuất huyết dịch kính (VH); NVD từ vừa đến nặng dù có hay không có VH; hoặc tân mạch nơi khác (NVE) kèm theo VH.
- Tân mạch phân đoạn trước (NVI/NVA): Sự xuất hiện của tân mạch mống mắt hoặc tân mạch góc tiền phòng là chỉ định can thiệp PRP cấp thiết để phòng ngừa glôcôm tân mạch - một biến chứng tàn khốc có thể gây đau đớn và mất thị lực vĩnh viễn.
- Phù hoàng điểm do đái tháo đường (CSME) đi kèm: Nếu có phù hoàng điểm có ý nghĩa lâm sàng đi kèm, nên điều trị CSME trước hoặc thực hiện song song trong buổi laser PRP đầu tiên để tránh làm trầm trọng thêm tình trạng phù hoàng điểm.
| Thông số / Yếu tố | Khuyến cáo Chuẩn Lâm sàng | Ghi chú & Cân nhắc Lâm sàng |
|---|---|---|
| Thời điểm can thiệp | Ngay ngày chẩn đoán, không muộn hơn 1 tuần | Đặc biệt ưu tiên cấp thiết khi có tân mạch phân đoạn trước (NVI/NVA) |
| Kích thước vết đốt (Spot size) | Tối thiểu 300 µm | Tùy thuộc vào loại kính tiếp xúc sử dụng |
| Thời gian phát tia (Duration) | 0,1 giây | Tạo vết đốt màu trắng, khoảng cách 1 - 1,5 đường kính vết đốt |
| Số lượng buổi điều trị | Thường chia làm 2 buổi | Buổi 1: Võng mạc hậu cực và nửa dưới; Buổi 2: Hoàn thiện phần võng mạc còn lại |
| Bước sóng laser ưu tiên | Laser Krypton hoặc Laser đỏ khi có VH | Bước sóng đỏ xuyên qua đục xuất huyết dịch kính tốt hơn laser xanh lá |
Phân tích Chiến thuật Lâm sàng và Vai trò Hỗ trợ của Anti-VEGF
Quy trình bắn laser toàn võng mạc đòi hỏi sự khéo léo và chiến thuật hợp lý từ phẫu thuật viên. Trong buổi điều trị đầu tiên, việc ưu tiên laser vùng võng mạc hậu cực (cách gai thị và hoàng điểm khoảng 1 đường kính đĩa thị) kết hợp với nửa dưới võng mạc là một mẹo lâm sàng tinh tế: nếu mắt bệnh nhân không may bị xuất huyết dịch kính sau đó, máu thường lắng xuống nửa dưới do trọng lực, việc đã laser trước vùng này sẽ giúp bác sĩ dễ dàng hoàn thiện nửa trên trong buổi tiếp theo.
Sự ra đời của các thuốc ức chế VEGF (Anti-VEGF) đã mang lại một công cụ hỗ trợ vô cùng giá trị nhưng cũng tiềm ẩn rủi ro nếu dùng sai cách. Anti-VEGF giúp "đảo ngược thời gian" tạm thời bằng cách làm thoái triển nhanh chóng các tân mạch, giảm phù kẽm mống mắt và phù giác mạc do nhãn áp cao trong vòng 1-2 ngày, giúp môi trường trong suốt để tiến hành PRP thuận lợi.
"Cần nhớ rằng Anti-VEGF không thể thay thế cho PRP trong PDR vì hiệu quả của thuốc chỉ mang tính tạm thời. Đặc biệt, việc tiêm Anti-VEGF ở những mắt có mảng xơ co kéo lớn có thể gây ra hiện tượng 'siêu co rút' (crunch phenomenon), làm tiến triển nhanh chóng tình trạng bong võng mạc co kéo. Do đó, trừ khi đã có kế hoạch phẫu thuật cắt dịch kính trong vòng 1 tuần, cần cực kỳ thận trọng khi tiêm Anti-VEGF trên những mắt có co kéo võng mạc rõ rệt."
Thông điệp Thực hành Lâm sàng
- Chỉ định PRP ngay lập tức: Thực hiện PRP ngay khi chẩn đoán PDR nguy cơ cao hoặc có tân mạch phân đoạn trước (NVI/NVA), lý tưởng nhất là trong ngày hoặc trong vòng 1 tuần.
- Chiến thuật phân kỳ laser: Chia điều trị thành 2 buổi dưới gây tê bề mặt. Buổi đầu nên tập trung laser vùng hậu cực và nửa dưới võng mạc để dự phòng trường hợp xuất huyết dịch kính lắng đọng bên dưới.
- Tư vấn tác dụng phụ minh bạch: Luôn giải thích rõ cho bệnh nhân rằng PRP nhằm bảo tồn thị lực trung tâm và ngăn ngừa mù lụa, chấp nhận một số tác dụng phụ như giảm thị trường chu biên, giảm thị giác ban đêm và giảm điều tiết tạm thời.
- Sử dụng Anti-VEGF đúng vai trò: Chỉ dùng Anti-VEGF như một liệu pháp hỗ trợ tạm thời để làm trong môi trường đục hoặc giảm nhãn áp cấp trước khi PRP; không dùng thay thế PRP hoàn toàn và hết sức cẩn trọng ở mắt có dải xơ co kéo võng mạc lớn.
Tài liệu tham khảo:
Suñer IJ. When Should Eyes With Proliferative Diabetic Retinopathy Receive Panretinal Laser Photocoagulation? In: Fekrat S, Moshfeghi DM, Cooney MJ, eds. Curbside Consultation in Retina: 49 Clinical Questions. Slack Incorporated; 2012:111-113.