Trong thực hành nhãn khoa lâm sàng, triệu chứng chớp sáng (photopsia) và ruồi bay (floaters) thường hướng người thầy thuốc đến những chẩn đoán phổ biến như bong dịch kính sau, rách võng mạc hoặc viêm dịch kính. Tuy nhiên, khi các triệu chứng này xuất hiện trên một bệnh nhân trẻ tuổi, đi kèm với tổn thương thị trường tiến triển nhưng soi đáy mắt giai đoạn đầu lại gần như bình thường, chúng ta buộc phải nghĩ đến những thực thể bệnh lý sâu sắc và phức tạp hơn. Sự bất tương xứng giữa triệu chứng cơ năng rầm rộ và tổn thương thực thể nghèo nàn ở giai đoạn sớm chính là chiếc "bẫy" lâm sàng dễ khiến người bác sĩ bỏ sót một hội chứng viêm võng mạc đặc biệt: Bệnh hắc võng mạc ngoài cấp tính dạng dải ẩn tàng (Acute Zonal Occult Outer Retinopathy - AZOOR). Được mô tả lần đầu tiên bởi giáo sư J. Donald M. Gass vào năm 1992, AZOOR cho đến nay vẫn là một thách thức lớn trong việc chẩn đoán và quản lý do bệnh sinh còn nhiều ẩn số và biểu hiện lâm sàng đa dạng.
Cơ chế bệnh sinh và hiện tượng tổn thương ba vùng
Về mặt sinh lý bệnh, AZOOR đặc trưng bởi sự tổn thương chọn lọc và tiến triển của các lớp võng mạc ngoài, bao gồm lớp tế bào cảm thụ ánh sáng (photoreceptors), đường nối giữa phân đoạn trong và phân đoạn ngoài (ellipsoid zone - EZ), vùng xen kẽ (interdigitation zone - IZ) và thứ phát là lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE). Từ "ẩn tàng" (occult) trong tên gọi phản ánh trạng thái bảo tồn của các lớp võng mạc trong và sự vắng mặt của các tổn thương đáy mắt rõ ràng trong giai đoạn khởi phát, mặc dù chức năng thị giác của bệnh nhân đã bị suy giảm nghiêm trọng.
Một trong những phát hiện quan trọng nhất trong nghiên cứu hiện đại về AZOOR là khái niệm tổn thương ba vùng đồng tâm (trizonal progression) được đề xuất bởi Mrejen và các cộng sự:
- Vùng 1 (Zone 1): Vùng võng mạc bình thường, nằm ngoài phạm vi ảnh hưởng của bệnh.
- Vùng 2 (Zone 2): Vùng chuyển tiếp (leading edge), nơi đang diễn ra quá trình hủy hoại tích cực của các tế bào cảm thụ ánh sáng và RPE. Đây là ranh giới động, quyết định sự lan rộng của tổn thương.
- Vùng 3 (Zone 3): Vùng trung tâm của tổn thương, nơi võng mạc ngoài và hắc mạc đã bị teo hoàn toàn.
Mặc dù nguyên nhân chính xác của AZOOR vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn, các bằng chứng y văn hướng mạnh mẽ đến cơ chế tự miễn hoặc phản ứng viêm sau nhiễm virus. Bệnh lý này có mối liên hệ mật thiết với các bệnh tự miễn hệ thống. Trong ca lâm sàng này, bệnh nhân nữ 26 tuổi có nồng độ TSH thấp (0.03 mIU/L) và kháng thể kháng nhân (ANA) dương tính (1:40), là những chỉ dấu rõ ràng của bệnh lý tuyến giáp tự miễn (Graves). Sự hiện diện của các tự kháng thể có thể đã kích hoạt một phản ứng viêm qua trung gian miễn dịch chống lại các kháng nguyên đặc hiệu của tế bào cảm thụ ánh sáng hoặc RPE quanh gai thị.
Phân tích ca lâm sàng và vai trò của hình ảnh học đa phương thức
Ca lâm sàng mô tả một bệnh nhân nữ 26 tuổi, đến khám vì triệu chứng chớp sáng và ruồi bay mới xuất hiện ở mắt phải nhiều hơn mắt trái. Bệnh nhân từng có các triệu chứng tương tự một năm trước đó và tự thuyên giảm sau vài tuần. Khám lâm sàng ghi nhận thị lực mắt phải là 20/25 và mắt trái là 20/20. Khám bán phần trước bình thường, không có viêm dịch kính (vitritis). Tuy nhiên, bệnh nhân có phản xạ đồng tử hướng tâm (APD) dương tính ở mắt phải và tổn thương thị trường dạng ám điểm thái dương/rộng điểm mù.
Để chẩn đoán xác định AZOOR và đánh giá mức độ tổn thương, việc áp dụng quy trình hình ảnh học đa phương thức (multimodal imaging) là bắt buộc. Dưới đây là bảng tóm tắt các dấu hiệu đặc trưng của AZOOR qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh:
| Phương pháp hình ảnh | Biểu hiện giai đoạn hoạt tính / Sớm | Biểu hiện giai đoạn muộn / Mãn tính |
|---|---|---|
| Chụp ảnh đáy mắt (Fundus Photography) | Thường bình thường hoặc chỉ có một đường ranh giới màu hơi vàng nhạt quanh gai thị. | Vùng võng mạc quanh gai thị bạc màu, ranh giới rõ ràng (tổn thương dạng dải). |
| Cắt lớp quang học (OCT) | Mất liên tục hoặc đứt gãy khu trú ở lớp ellipsoid (EZ) và interdigitation (IZ). | Teo võng mạc ngoài, mỏng lớp nhân ngoài (ONL), thoái hóa RPE và teo hắc mạc kèm theo. |
| Tự phát huỳnh quang (FAF) | Tăng phát huỳnh quang dạng hạt hoặc dạng chuỗi ở ranh giới tổn thương (biểu hiện RPE đang bị stress). | Giảm phát huỳnh quang đồng nhất bên trong vùng tổn thương do mất RPE và tế bào cảm thụ ánh sáng. |
| Chụp mạch huỳnh quang (FA/ICGA) | Thường bình thường ở giai đoạn đầu. ICGA có thể thấy giảm huỳnh quang nhẹ do tổn thương mao mạch hắc mạc. | Hiệu ứng cửa sổ (window defect) trên FA tại vùng teo RPE; giảm huỳnh quang rõ rệt trên ICGA. |
| Thị trường (Visual Field) | Rộng điểm mù, ám điểm hình cung hoặc ám điểm phía thái dương tương ứng với vùng tổn thương quanh gai. | Khuyết thị trường cố định, không thể phục hồi do teo võng mạc không thể đảo ngược. |
Chẩn đoán phân biệt và những cạm bẫy lâm sàng
Do biểu hiện ban đầu của AZOOR rất mơ hồ, bệnh lý này thường bị chẩn đoán nhầm với các bệnh lý thần kinh nhãn khoa (như viêm thị thần kinh) hoặc các hội chứng chấm trắng đa ổ (White Dot Syndromes). Việc chẩn đoán phân biệt đòi hỏi một tư duy lâm sàng loại trừ chặt chẽ:
- Hội chứng chấm trắng đa ổ (MEWDS, PIC, Multifocal Choroiditis): Thường có các tổn thương dạng chấm màu trắng/vàng rải rác ở đáy mắt, kèm theo phản ứng viêm dịch kính rõ ràng hơn so với AZOOR.
- Bệnh võng mạc sắc tố (Retinitis Pigmentosa): Có tính chất gia đình, tổn thương hai mắt đối xứng, xuất hiện các đám sắc tố dạng tế bào xương ở ngoại vi và giảm biên độ ERG toàn thể từ sớm.
- Bệnh lý thần kinh thị giác: Mặc dù cả hai đều có APD dương tính và khuyết thị trường, nhưng AZOOR có tổn thương đặc hiệu trên OCT lớp võng mạc ngoài và FAF, trong khi bệnh lý thần kinh thị giác thường ảnh hưởng đến lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) và tế bào hạch.
- Các hội chứng giả dạng (Masquerade Syndromes): Nhiễm trùng (giang mai, lao, Lyme) hoặc u lympho dịch kính võng mạc có thể biểu hiện giống AZOOR. Cần thực hiện các xét nghiệm huyết thanh học để loại trừ trước khi nghĩ đến nguyên nhân tự miễn.
"Điểm mấu chốt để phân biệt AZOOR với các bệnh lý khác chính là sự kết hợp giữa một vùng khuyết thị trường tương ứng hoàn hảo với vùng teo võng mạc ngoài quanh gai thị trên OCT, và đặc biệt là đường viền tăng phát huỳnh quang (hyperautofluorescent border) trên ảnh FAF - dấu ấn của một quá trình bệnh lý đang tiến triển âm thầm."
Về mặt điều trị, hiện tại vẫn chưa có một phác đồ chuẩn hóa có chứng cứ (evidence-based) cho AZOOR. Liệu pháp kháng viêm và ức chế miễn dịch hệ thống (như corticosteroid đường uống hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác) thường được cân nhắc áp dụng trong các trường hợp bệnh tiến triển nhanh, đe dọa vùng hoàng điểm nhằm bảo tồn thị lực trung tâm cho bệnh nhân.
Định hướng thực hành lâm sàng cho bác sĩ nhãn khoa
- Cảnh giác cao độ với bệnh nhân trẻ tuổi: Khi tiếp cận một bệnh nhân trẻ tuổi (đặc biệt là nữ giới) phàn nàn về triệu chứng chớp sáng, ruồi bay kèm theo khuyết thị trường nhưng soi đáy mắt chưa phát hiện bất thường rõ rệt, không được vội vã kết luận là bình thường mà phải nghĩ ngay đến AZOOR.
- Chỉ định hình ảnh học đa phương thức sớm: Đừng chỉ dựa vào ảnh chụp đáy mắt thông thường. Hãy chỉ định chụp OCT cắt lớp độ phân giải cao (chú ý lớp EZ/IZ) và chụp tự phát huỳnh quang đáy mắt (FAF) để phát hiện các tổn thương võng mạc ngoài giai đoạn sớm.
- Tầm soát bệnh lý tự miễn hệ thống: Luôn thực hiện một bilan xét nghiệm toàn diện bao gồm chức năng tuyến giáp (TSH, FT4), kháng thể tự miễn (ANA) và các xét nghiệm loại trừ nhiễm trùng (giang mai, lao) khi nghi ngờ AZOOR.
- Theo dõi định kỳ dài hạn: Do AZOOR có xu hướng tiến triển mạn tính hoặc tái phát, bệnh nhân cần được theo dõi sát mỗi 3 tháng bằng thị trường và OCT để đánh giá tốc độ lan rộng của tổn thương hướng về phía hoàng điểm, từ đó có quyết định can thiệp ức chế miễn dịch kịp thời.
Tài liệu tham khảo:
Abdelhakim A, Ledesma-Gil G, Yannuzzi LA, Freund KB. Flashes and Floaters With a Well-Demarcated Peripapillary Lesion of the Right Eye. In: Clinical Cases in Inflammatory/Autoimmune Macular Diseases. Elsevier; 2025. Chapter 34, pp. 212-218.