Một bệnh nhân nam 20 tuổi, hoàn toàn khỏe mạnh, đột ngột xuất hiện một "điểm đen" ngay trung tâm thị trường mắt trái mà không hề có cảm giác đau nhức, đỏ mắt hay các triệu chứng báo trước như chớp sáng hay vẩn đục dịch kính. Chỉ một tuần trước đó, anh ta vừa trải qua một đợt nhiễm trùng đường hô hấp trên cấp tính, và hiện tại đang xuất hiện các nốt ban sẩn ở lòng bàn tay kèm theo hiện tượng bong tróc da ở các đầu ngón tay - những dấu hiệu kinh điển của hội chứng tay chân miệng. Khi đến khám, thị lực mắt phải đạt mức tối ưu 20/15, trong khi mắt trái suy giảm nghiêm trọng chỉ còn 20/80. Khám đáy mắt phát hiện các ổ xuất huyết trong võng mạc vùng quanh hoàng điểm kèm theo lớp dịch dưới võng mạc kín đáo khu trú tại hố trung tâm. Đây là một kịch bản lâm sàng đầy thách thức, dễ khiến các bác sĩ nhãn khoa trẻ bối rối trước một loạt các chẩn đoán phân biệt từ lành tính đến các bệnh lý đe dọa thị lực nghiêm trọng.
Bản chất sinh lý bệnh và mối liên hệ mật thiết với Coxsackievirus
Bệnh hắc võng mạc vô căn cấp tính một bên (Unilateral Acute Idiopathic Maculopathy - UAIM) là một bệnh lý hắc võng mạc hiếm gặp, đặc trưng bởi sự suy giảm thị lực một bên đột ngột, không đau, thường xảy ra ở người trẻ tuổi sau một đợt nhiễm siêu vi prodrome. Bản chất của UAIM nằm ở tổn thương viêm cấp tính nhắm vào lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và các tế bào cảm thụ ánh sáng ở vùng hoàng điểm. Tác nhân hàng đầu được y văn ghi nhận là Coxsackievirus - loại virus gây ra bệnh tay chân miệng.
Phản ứng viêm do virus hoặc phản ứng miễn dịch thứ phát sau nhiễm trùng gây ra sự mất tính toàn vẹn của hàng rào máu - võng mạc ngoài, dẫn đến sự tích tụ dịch dưới võng mạc (gây bong võng mạc cảm thụ thần kinh khu trú) và xuất huyết trong võng mạc quanh hoàng điểm. Mặc dù tổn thương ban đầu trông rất đáng ngại, bản chất sinh lý bệnh của UAIM lại mang tính tự giới hạn. Khi phản ứng viêm lắng xuống, các tế bào RPE có khả năng tự phục hồi, bơm hút dịch tồn dư và tái cấu trúc lại lớp elipsoid (ellipsoid zone), giúp khôi phục thị lực gần như hoàn toàn.
Hành trình chẩn đoán hình ảnh đa phương thức và chẩn đoán phân biệt
Để không bỏ sót các bệnh lý nguy hiểm khác, việc tiếp cận bằng chẩn đoán hình ảnh đa phương thức (multimodal imaging) là bắt buộc. Trên ảnh chụp màu đáy mắt, chúng ta quan sát thấy vùng bong võng mạc cảm thụ thần kinh kèm xuất huyết võng mạc quanh hoàng điểm và sự dày lên dạng mảng màu trắng/xám không đều của lớp RPE. Chụp cắt lớp vi tính võng mạc (OCT) là công cụ vàng để đánh giá cấu trúc cắt ngang, cho thấy rõ ràng sự tích tụ dịch dưới võng mạc, sự hiện diện của chất tăng phản xạ ở võng mạc ngoài và sự gồ ghề, mất liên tục của đường RPE. Chụp tự phát huỳnh quang đáy mắt (FAF) trong giai đoạn sớm thể hiện sự đan xen giữa các vùng tăng và giảm tự phát huỳnh quang ở hoàng điểm, phản ánh sự tổn thương tế bào RPE cấp tính. Trên phim chụp mạch huỳnh quang (FA), hiện tượng rò rỉ huỳnh quang đa ổ ở mức RPE xuất hiện sớm và tiến triển thành sự đọng thuốc (pooling) ở khoang dưới võng mạc vào thì muộn, kèm theo các vùng che lấp huỳnh quang do xuất huyết võng mạc.
| Chẩn đoán phân biệt | Đặc điểm lâm sàng & Tiền sử | Phát hiện trên Fluorescein Angiogram (FA) / Hình ảnh khác |
|---|---|---|
| Hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (CSCR) | Tính cách Type A, sử dụng Corticosteroid | Điểm rò rỉ dạng "khói thuốc" (smoke stack) hoặc "vết loang" (expansile spot) |
| Viêm hắc võng mạc do Giang mai | Tiền sử quan hệ tình dục nguy cơ cao, xét nghiệm RPR/FTA-ABS dương tính | Tổn thương dạng mảng xám/trắng ở cực sau |
| Bệnh Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) | Viêm màng bồ đào toàn bộ hai bên, kèm triệu chứng thần kinh/thính giác | Hình ảnh "bầu trời sao" (starry sky) rò rỉ đa ổ thì muộn trên FA |
| Tân mạch hắc mạc vô căn (CNVM) | Không có tiền sử bệnh lý đặc biệt, loại trừ các nguyên nhân khác | Mạng lưới tân mạch tăng huỳnh quang sớm, rò rỉ mạnh thì muộn |
| Cận thị thoái hóa | Trục nhãn cầu dài, cận thị nặng | Tân mạch hắc mạc (CNVM) thứ phát trên nền thoái hóa cận thị |
| UAIM (Bệnh hắc võng mạc vô căn cấp tính một bên) | Tiền sử nhiễm siêu vi (Coxsackie), phát ban lòng bàn tay/bàn chân | Tắc nghẽn huỳnh quang sớm do xuất huyết, nhuộm màu và đọng thuốc muộn ở khoang dưới võng mạc |
Chiến lược xử trí: Sức mạnh của sự kiên nhẫn và theo dõi sát
Đối với UAIM, nguyên tắc điều trị cốt lõi là "không can thiệp quá mức". Hầu hết các trường hợp UAIM đều tự thoái lui một cách ngoạn mục mà không cần bất kỳ can thiệp y khoa nào. Trong ca lâm sàng này, bệnh nhân chỉ được theo dõi sát mà không dùng thuốc. Chỉ sau 2 tuần, thị lực mắt trái đã hồi phục ngoạn mục từ 20/80 lên 20/20, dịch dưới võng mạc và các ổ xuất huyết tiêu biến hoàn toàn trên lâm sàng. Đến tháng thứ 7, hình ảnh OCT cho thấy sự tái cấu trúc hoàn hảo của dải ellipsoid - minh chứng cho khả năng tự chữa lành kỳ diệu của võng mạc.
Mặc dù quan sát là phác đồ chuẩn, một số báo cáo lâm sàng gợi ý rằng corticosteroid đường uống có thể đẩy nhanh tốc độ hồi phục thị lực trong các trường hợp suy giảm thị lực quá sâu hoặc kéo dài. Gần đây, việc sử dụng một liều kháng VEGF (như Aflibercept) tiêm nội nhãn cũng đã được báo cáo thành công trên một số ca bệnh có triệu chứng diễn tiến nặng, tuy nhiên điều này vẫn cần thêm nhiều nghiên cứu đối chứng trước khi đưa vào khuyến cáo rộng rãi.
Thông điệp lâm sàng cốt lõi cho bác sĩ nhãn khoa
- Luôn khai thác kỹ tiền sử nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc các biểu hiện ngoài da (như ban sẩn lòng bàn tay, bong tróc da ngón tay) ở những bệnh nhân trẻ tuổi bị giảm thị lực một bên đột ngột.
- UAIM là một chẩn đoán loại trừ; cần sử dụng lưu đồ chẩn đoán phân biệt dựa trên hình ảnh đa phương thức để loại trừ các nguyên nhân nguy hiểm như tân mạch hắc mạc (CNVM), bệnh Harada, hay viêm hắc võng mạc do giang mai.
- Tránh vội vã chỉ định các phương pháp điều trị xâm lấn hoặc dùng corticoid liều cao ngay từ đầu khi chưa có chẩn đoán xác định, vì UAIM có tiên lượng tự phục hồi cực kỳ tốt chỉ sau vài tuần.
- Khuyến cáo theo dõi bệnh nhân hàng tuần trong giai đoạn đầu để đánh giá tiến triển của bệnh và đảm bảo không có sự xuất hiện của các biến chứng muộn như tân mạch hắc mạc thứ phát.
Tài liệu tham khảo:
Skopis G, Mieler WF. Unilateral Painless Vision Loss After a Viral Illness. In: Clinical Cases in Medical Retina. 2025; Chapter 51:313-319.