Sự suy giảm thị lực đột ngột, không đau ở người trẻ tuổi sau một đợt nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc sốt phát ban luôn là một thách thức lâm sàng lớn đối với các bác sĩ nhãn khoa. Bối cảnh lâm sàng này dễ khiến thầy thuốc nghĩ đến các bệnh lý viêm màng bồ đào hậu phẫu, bệnh võng mạc trung tâm thanh dịch (CSCR), hoặc các hội chứng chấm trắng (white dot syndromes). Trong đó, bệnh hoàng điểm cấp tính vô căn một bên (Unilateral Acute Idiopathic Maculopathy - UAIM) đại diện cho một thực thể hiếm gặp nhưng có đặc tính lâm sàng rất đặc trưng: thị lực giảm sút trầm trọng ở giai đoạn cấp nhưng lại có khả năng tự phục hồi ngoạn mục. Việc nhận diện đúng UAIM không chỉ giúp tránh được các chỉ định can thiệp xâm lấn hay điều trị corticoid toàn thân không cần thiết, mà còn đem lại sự an tâm rất lớn cho người bệnh.
Tổn thương biểu mô sắc tố võng mạc thứ phát do nhiễm Coxsackievirus
Bản chất sinh lý bệnh của UAIM nằm ở sự tổn thương cấp tính, khu trú tại lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và các tế bào thụ cảm ánh sáng ở vùng hoàng điểm. Nhiều bằng chứng huyết thanh học và lâm sàng đã khẳng định mối liên hệ chặt chẽ giữa UAIM và siêu vi trùng, đặc biệt là Coxsackievirus — tác nhân gây ra bệnh tay chân miệng và các nhiễm trùng đường hô hấp trên. Virus gây ra phản ứng viêm hoặc trực tiếp tấn công vào phức hợp RPE - màng Bruch, làm mất tính toàn vẹn của hàng rào máu - võng mạc ngoài.
Sự sụp đổ tạm thời của hàng rào này dẫn đến hiện tượng thoát dịch thanh dịch từ mao mạch màng trạch vào khoảng dưới võng mạc, gây bong võng mạc cảm giác vùng hoàng điểm. Đồng thời, sự tổn thương và tắc nghẽn các mao mạch nhỏ tại chỗ giải thích cho sự xuất hiện của các nốt xuất huyết nhỏ trong võng mạc nằm xen kẽ hoặc lân cận vùng dịch. Tuy nhiên, điểm đặc biệt của UAIM so với các bệnh lý thoái hóa hay viêm mạn tính là khả năng tự sửa chữa tuyệt vời của RPE. Khi đáp ứng miễn dịch của cơ thể tái thiết lập trạng thái cân bằng, tế bào RPE sẽ phục hồi chức năng bơm hút dịch, tái cấu trúc lại dải Ellipsoid (Ellipsoid zone) và trả lại chức năng thị giác ban đầu.
Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học đa hoàng điểm
Một ca lâm sàng điển hình được ghi nhận ở nam bệnh nhân 20 tuổi, đến khám vì xuất hiện một "điểm đen" đột ngột ở trung tâm thị trường mắt trái kéo dài 3 ngày. Bệnh nhân không có tiền sử bệnh lý mắt hay toàn thân. Đáng chú ý, 1 tuần trước khi khởi phát triệu chứng thị giác, bệnh nhân có tiền sử nhiễm trùng đường hô hấp trên và hiện tại đang xuất hiện các nốt ban sẩn kèm bong vảy ở ngón tay — biểu hiện điển hình của nhiễm Coxsackievirus (Bệnh tay chân miệng). Thị lực chỉnh kính tối đa (BCVA) mắt phải đạt 20/15, trong khi mắt trái giảm nặng xuống 20/80. Nhãn áp và tiền phòng hai mắt hoàn toàn bình thường.
Khám đáy mắt mắt trái ghi nhận các nốt xuất huyết trong võng mạc vùng quanh hoàng điểm kèm dịch dưới võng mạc mức độ nhẹ can thiệp vào hõm hoàng điểm (fovea). Khảo sát bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại (Multimodal Imaging) cho thấy hình ảnh rất đặc trưng:
| Phương tiện chẩn đoán | Hình ảnh giai đoạn cấp (Thời điểm khám) | Tiến triển hồi phục (Sau 2 tuần - 7 tháng) |
|---|---|---|
| Chụp ảnh màu đáy mắt | Xuất huyết trong võng mạc vùng quanh hoàng điểm, bong thanh dịch cảm giác hoàng điểm, RPE dày dạng xám/trắng không đều. | Sau 2 tuần: Dịch dưới võng mạc và các nốt xuất huyết tiêu biến hoàn toàn. Giai đoạn muộn có thể xuất hiện hình ảnh "mắt bò" (Bull's eye). |
| Cắt lớp vi vi tính võng mạc (OCT) | Đọng dịch dưới võng mạc, xuất hiện chất tăng phản xạ ở lớp võng mạc ngoài và bề mặt RPE gồ ghề, mất liên tục. | 2 tuần: Hết dịch dưới võng mạc, dải Ellipsoid mỏng/gián đoạn. 7 tháng: Dải Ellipsoid (Ellipsoid zone) tái tạo hoàn toàn. |
| Huỳnh quang tự phát (FAF) | Hỗn hợp tăng và giảm tự phát huỳnh quang vùng fovea; xuất hiện các tổn thương "vệ tinh" (satellite lesions) tăng huỳnh quang xung quanh. | Vùng giảm huỳnh quang khu trú do teo nhẹ RPE hoặc chấm tăng huỳnh quang dạng đốm lan tỏa. |
| Chụp mạch huỳnh quang (FA) | Thì sớm: Tăng huỳnh quang nhẹ đa điểm ở lớp RPE. Thì muộn: Tăng huỳnh quang dạng đọng thuốc (pooling) vào khoảng dưới võng mạc. | Hiện tượng rò rỉ huỳnh quang giảm dần và mất đi hoàn toàn khi tổn thương RPE lành lặn. |
Thách thức trong chẩn đoán phân biệt và chiến lược quản lý
Trên lâm sàng, sự xuất hiện của dịch dưới võng mạc vùng hoàng điểm buộc bác sĩ phải thực hiện quy trình loại trừ hệ thống. Các chẩn đoán phân biệt chính bao gồm: Bệnh võng mạc trung tâm thanh dịch (CSCR - thường liên quan đến yếu tố tính cách Type A hoặc dùng Corticosteroid), Cận thị nặng biến chứng tân mạch màng trạch (Myopic CNV), Bệnh Vogt-Koyanagi-Harada (VKH - thường bị hai bên, kèm viêm toàn bộ màng bồ đào hoặc dấu hiệu "bầu trời đêm sao"), Giang mai võng mạc màng trạch (cần làm RPR/FTA-ABS), và Bệnh bệnh biểu mô sắc tố dạng mảng đa ổ cấp tính (APMPPE).
"Chìa khóa vàng để chẩn đoán chính xác UAIM nằm ở sự kết hợp giữa tiền sử nhiễm virus gần đây (đặc biệt là dấu hiệu da liễu của Coxsackievirus), tổn thương một bên mắt đơn độc ở người trẻ, và hình ảnh rò rỉ đa điểm ở RPE trên FA mà không có tân mạch màng trạch đi kèm."
Về mặt điều trị, tiên lượng của UAIM đa phần rất tốt. Chiến lược ưu tiên hàng đầu là theo dõi sát (Observation) mà không cần can thiệp phẫu thuật hay tiêm thuốc. Ở ca lâm sàng này, chỉ sau 2 tuần theo dõi không điều trị, thị lực của bệnh nhân đã hồi phục ngoạn mục từ 20/80 lên 20/20, dịch dưới võng mạc tiêu biến hoàn toàn. Khảo sát OCT ở thời điểm 7 tháng cho thấy dải Ellipsoid zone đã tái tạo hoàn chỉnh. Dù một số báo cáo y văn gợi ý Corticosteroid đường uống hoặc tiêm Anti-VEGF nội nhãn (Aflibercept) có thể đẩy nhanh tốc độ phục hồi ở những ca nặng, theo dõi tự nhiên vẫn là khuyến cáo chuẩn mực nhất hiện nay.
Bài học thực hành cho bác sĩ nhãn khoa
- Khai thác tiền sử toàn thân tỉ mỉ: Luôn hỏi về tiền sử nhiễm trùng đường hô hấp trên, sốt phát ban hoặc các tổn thương da ở bàn tay/bàn chân gần đây ở những bệnh nhân trẻ tuổi bị giảm thị lực cấp tính một bên.
- Thận trọng với chỉ định Corticosteroid: Trước một trường hợp bong thanh dịch hoàng điểm, cần loại trừ CSCR trước khi quyết định dùng steroid, vì steroid có thể làm nặng thêm tình trạng CSCR. Với UAIM, việc theo dõi không dùng thuốc vẫn mang lại kết quả tối ưu.
- Tận dụng giá trị của OCT và FAF: Theo dõi sự phục hồi của dải Ellipsoid trên OCT qua các mốc thời gian (2 tuần, 1 tháng, 6 tháng) là chỉ dấu sinh học củng cố tiên lượng hồi phục thị lực cho người bệnh.
- Lên lịch tái khám ngắn hạn ở giai đoạn đầu: Do thị lực giai đoạn cấp có thể giảm rất sâu, nên tái khám mỗi tuần trong 2 tuần đầu để đánh giá tiến triển, loại trừ biến chứng tân mạch màng trạch thứ phát trước khi chuyển sang chế độ theo dõi dài hạn.
Tài liệu tham khảo:
Skopis G, Mieler WF. Unilateral Painless Vision Loss After a Viral Illness. In: Idiopathic Macular Conditions. Clinical Cases in Medical Retina. 2025:313-319.