Tổn thương thị lực cấp tính ở phụ nữ mang thai là một tình huống lâm sàng cấp cứu đòi hỏi sự phối hợp liên chuyên khoa chặt chẽ giữa Nhãn khoa, Sản khoa và Miễn dịch học. Mặc dù suy giảm thị lực trong thai kỳ có thể xuất phát từ các nguyên nhân sinh lý hoặc rối loạn khúc xạ đơn thuần, sự xuất hiện của bong võng mạc thanh dịch (serous retinal detachment) hai bên lại là một dấu hiệu báo động đỏ cho các biến cố mạch máu hệ thống đe dọa tính mạng. Lỗ hổng thường gặp trong thực hành lâm sàng là thái độ chủ quan, dễ bỏ qua các triệu chứng toàn thân đi kèm — như đau bụng vùng thượng vị hoặc tiền sử sẩy thai tái phát — khiến chẩn đoán bị trì hoãn, gây nguy hiểm cho cả mẹ và thai nhi.
Bài phân tích ca lâm sàng này đi sâu vào trường hợp một thai phụ 32 tuổi ở tuần thứ 22 của thai kỳ, khởi phát giảm thị lực đột ngột kèm đau bụng cấp, qua đó làm sáng tỏ mối liên hệ sinh lý bệnh phức tạp giữa thiếu máu cục bộ màng mạch, hội chứng HELLP và Hội chứng kháng phospholipid thảm họa (Catastrophic Antiphospholipid Syndrome - CAPS).
Cơ chế thiếu máu màng mạch và sự sụp đổ hàng rào máu-võng mạc
Bong võng mạc thanh dịch (xuất tiết) trong bối cảnh bệnh lý thai kỳ không xuất phát từ vết rách võng mạc mà là hệ quả trực tiếp của tổn thương tuần hoàn màng mạch nghiêm trọng. Màng mạch (choroid) là một mạng lưới mạch máu phong phú với lưu lượng máu cao nhất cơ thể, chịu trách nhiệm nuôi dưỡng các lớp ngoài của võng mạc và phức hợp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE).
Khi xảy ra tình trạng tắc mạch vi tuần hoàn hệ thống — do các huyết khối fibrin trong hội chứng HELLP hoặc hội chứng kháng phospholipid (APS) — hệ thống vi mạch màng mạch bị gián đoạn diện rộng. Tình trạng thiếu máu cục bộ màng mạch nghiêm trọng dẫn đến hai hậu quả sinh lý bệnh then chốt:
- Tăng tính thấm mạch máu màng mạch: Tình trạng thiếu máu cục bộ giải phóng các chất trung gian gây viêm và yếu tố phát triển nội mạc mạch máu (VEGF), làm suy yếu các liên kết chặt (tight junctions) của mạch máu màng mạch, khiến dịch thoát ra khoảng kẽ.
- Suy giảm chức năng bơm của biểu mô sắc tố võng mạc (RPE): Các tế bào RPE phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn oxy từ màng mạch để duy trì hoạt động của bơm ion phụ thuộc ATP, giúp rút dịch từ khoang dưới võng mạc về màng mạch. Khi RPE bị tổn thương do thiếu máu, cơ chế bơm hút dịch này bị đình trệ hoàn toàn.
Hệ quả tất yếu là dịch huyết thanh tích tụ liên tục dưới võng mạc, gây bong võng mạc thanh dịch diện rộng và suy giảm thị lực nghiêm trọng.
Phát hiện hình ảnh đa thức và xét nghiệm cận lâm sàng
Bệnh nhân nữ 32 tuổi, mang thai 22 tuần, nhập viện vì đau bụng cấp và giảm thị lực mắt trái (OS). Tiền sử ghi nhận 3 lần sẩy thai tự nhiên ở giai đoạn sớm (tuần 9–13). Thị lực ban đầu OD 20/20, OS 20/30. Nhãn áp và phân khúc trước hai mắt bình thường. Chụp cắt lớp vi tính cắt ngang võng mạc (SD-OCT) ghi nhận dịch dưới võng mạc ngoài hoàng điểm mắt phải (OD) và tích tụ dịch trung tâm hoàng điểm mắt trái (OS).
Chụp mạch huỳnh quang diện rộng (WF-FA) đóng vai trò quyết định trong việc xác định bản chất thiếu máu cục bộ: ghi nhận giảm tưới máu màng mạch phía trên thái dương OD và thiếu máu màng mạch trung tâm nghiêm trọng OS kèm rò rỉ dịch dưới võng mạc. Hoàn toàn không thấy hình ảnh "bầu trời đêm" (starry-sky) đặc trưng của bệnh Vogt-Koyanagi-Harada (VKH), cũng như không thấy rãnh lắng đọng trọng lực của bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (CSC).
| Phương tiện / Chỉ số | Đặc điểm ở bệnh nhân | Chẩn đoán phân biệt chính (CSC / VKH) |
|---|---|---|
| SD-OCT | Dịch dưới võng mạc hai bên; không có bong RPE (PED) hay biến đổi RPE dạng khảm | CSC: Thường có PED, màng mạch dày (Pachychoroid). VKH: Dày màng mạch đa ổ, vách ngăn dưới võng mạc. |
| WF-FA | Giảm tưới máu màng mạch diện rộng, rò rỉ dịch vùng hoàng điểm mắt trái | CSC: Điểm rò rỉ dạng khói phun (smokestack) hoặc vệt lắng đọng. VKH: Rò rỉ đa ổ dạng "bầu trời đêm", viêm đĩa thị. |
| Xét nghiệm Máu & Sinh hóa | Tiểu cầu: 100,000/μL, LDH: 600 U/L, ALT: 949 U/L, AST: 633 U/L. ANA, Lupus anticoagulant dương tính | Bình thường trong CSC; VKH có thể có phản ứng viêm hệ thống nhưng không có tan máu hay hạ tiểu cầu. |
| Chẩn đoán Hình ảnh Bụng (MRI/CT) | Nhồi máu đa cơ quan: Gan, lách, thận và bánh nhau | Không có tổn thương nhồi máu vi mạch đa cơ quan. |
Xét nghiệm sinh hóa xác nhận bệnh nhân mắc hội chứng HELLP (Phân loại Mississippi độ 2–3). Cùng với tiền sử sẩy thai liên tiếp và các kháng thể tự miễn dương tính, bệnh nhân được chẩn đoán xác định Hội chứng kháng phospholipid thảm họa (CAPS) — một biến chứng cực kỳ nguy hiểm với tỷ lệ tử vong mẹ rất cao.
Bình luận lâm sàng và bài học từ cạm bẫy chẩn đoán
Ca lâm sàng này minh chứng sâu sắc cho việc tổn thương tại mắt có thể là "cửa sổ" phản ánh tình trạng tổn thương vi mạch toàn thân đe dọa tính mạng. Bệnh nhân ban đầu đến khám vì triệu chứng nhãn khoa, nhưng nguyên nhân gốc rễ lại là tình trạng tắc mạch đa cơ quan do CAPS kích phát hội chứng HELLP ở tuổi thai trẻ (<24 tuần).
"Sự xuất hiện của dịch dưới võng mạc hai bên ở một thai phụ không đơn thuần là một vấn đề nhãn khoa lành tính như CSC. Đó có thể là tiếng chuông cảnh báo đầu tiên của tình trạng thiếu máu màng mạch diện rộng do nhồi máu vi mạch hệ thống trong hội chứng HELLP hoặc CAPS — nơi việc chấm dứt thai kỳ cấp cứu và điều trị miễn dịch tích cực là chìa khóa sống còn."
Một cạm bẫy lâm sàng thường gặp là nhầm lẫn bong võng mạc thanh dịch ở thai phụ với bệnh Hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (CSC) — vốn cũng gia tăng tần suất trong thai kỳ do tăng nồng độ cortisol nội sinh. Tuy nhiên, việc áp dụng công nghệ hình ảnh đa thức (SD-OCT và WF-FA) giúp loại trừ nhanh chóng CSC (không thấy PED, không có vệt lắng đọng) và VKH (không có viêm gai thị hay hình ảnh rò rỉ đa ổ dạng bầu trời đêm).
Về mặt quản lý, quyết định can thiệp sản khoa (chấm dứt thai kỳ do thai nhi chưa đạt tuổi sống được và nguy cơ tử vong mẹ cao) kết hợp với phác đồ điều trị nội khoa tích cực (Corticosteroid liều cao, trao đổi huyết tương - plasmapheresis, oxy cao áp và chống đông Warfarin) đã giúp đảo ngược hoàn toàn tình trạng thiếu máu màng mạch. Sau 20 ngày, dịch dưới võng mạc tái hấp thu hoàn toàn, tưới máu màng mạch hồi phục và thị lực đạt 20/20 ở cả hai mắt sau 2 năm theo dõi.
Thông điệp thay đổi thực hành lâm sàng
- Cảnh giác cao độ với dịch dưới võng mạc ở thai phụ: Khi phát hiện bong võng mạc thanh dịch hoặc dịch dưới võng mạc ở phụ nữ mang thai, bác sĩ nhãn khoa bắt buộc phải tầm soát ngay hội chứng HELLP, tiền giật giật và bệnh lý đông máu hệ thống.
- Tận dụng giá trị của Chụp mạch huỳnh quang diện rộng (WF-FA): WF-FA giúp xác định chính xác tình trạng giảm tưới máu màng mạch (choroidal nonperfusion), phân biệt rõ nguyên nhân thiếu máu do vi tắc mạch với các bệnh lý viêm (VKH) hoặc bệnh lý hắc võng mạc (CSC).
- Phối hợp liên chuyên khoa khẩn cấp: Cần hội chẩn khẩn cấp giữa Nhãn khoa, Sản khoa và Thấp khớp / Huyết học. Việc điều trị triệt để bệnh lý hệ thống (chấm dứt thai kỳ khi có chỉ định, chống đông, lọc huyết tương) là điều kiện tiên quyết để cứu sống người mẹ và phục hồi thị lực.
- Theo dõi miễn dịch học lâu dài: Bệnh nhân có CAPS/APS cần được điều trị duy trì bằng thuốc kháng đông và hạ miễn dịch (như Hydroxychloroquine 300mg/ngày) để phòng ngừa các biến cố huyết khối tái phát trong tương lai.
Tài liệu tham khảo:
Sarraf D, Sadda SV, Fogel-Levin M. Acute Vision Loss in a Pregnant Woman Associated With Bilateral Serous Retinal Detachment. In: Clinical Cases in Macular Diseases. Elsevier; 2025:219-224.