Trong thực hành lâm sàng nhãn khoa, việc tầm soát độc tính võng mạc do Hydroxychloroquine (HCQ) là một nhiệm vụ thường quy nhưng đòi hỏi sự cẩn trọng cao độ. Khi một bệnh nhân có tiền sử sử dụng HCQ kéo dài xuất hiện các tổn thương sắc tố bất thường trên đáy mắt, phản xạ tự nhiên của người thầy thuốc là nghĩ ngay đến độc tính của thuốc. Tuy nhiên, thế giới bệnh học võng mạc luôn ẩn chứa những bất ngờ đầy thách thức. Có những tổn thương sắc tố lành tính, tiến triển âm thầm và hoàn toàn không liên quan đến tác dụng phụ của thuốc điều trị toàn thân, nhưng lại dễ bị nhầm lẫn, dẫn đến những quyết định ngưng thuốc không cần thiết hoặc gây hoang mang cho người bệnh. Ca lâm sàng dưới đây là một minh chứng điển hình cho việc áp dụng chẩn đoán hình ảnh đa phương thức để bóc tách một tình trạng bệnh lý hiếm gặp: Teo hắc võng mạc cạnh tĩnh mạch hóa sắc tố (Pigmented Paravenous Retinochoroidal Atrophy - PPRCA) xuất hiện đồng thời trên một bệnh nhân đang điều trị HCQ dài hạn.
Bản chất sinh lý bệnh và cơ chế của teo hắc võng mạc cạnh tĩnh mạch
Teo hắc võng mạc cạnh tĩnh mạch hóa sắc tố (PPRCA) là một bệnh lý thoái hóa võng mạc hiếm gặp, đặc trưng bởi sự tích tụ các đám sắc tố dạng xương (bone spicules) hoặc các mảng sắc tố thô dọc theo các tĩnh mạch võng mạc lớn, đi kèm với tình trạng teo lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và màng mao mạch hắc mạc lân cận. Cho đến nay, nguyên nhân chính xác của PPRCA vẫn còn là một ẩn số. Phần lớn các trường hợp được ghi nhận là vô căn (idiopathic) và mang tính chất lành tính, không tiến triển hoặc tiến triển cực kỳ chậm.
Về mặt cơ chế sinh lý bệnh, sự phân bố tổn thương khu trú dọc theo các mạch máu hướng tâm (tĩnh mạch) gợi ý một mối liên hệ mật thiết với hệ thống tuần hoàn võng mạc hoặc phản ứng viêm khu trú tại chỗ. Một số giả thuyết cho rằng PPRCA có thể là di chứng muộn của một đợt viêm mạch máu võng mạc (retinal vasculitis) hoặc viêm màng bồ đào trước đó do các tác nhân nhiễm trùng như giang mai, lao, hoặc các bệnh lý tự miễn hệ thống như sarcoidosis. Sự hủy hoại tế bào RPE và tế bào cảm thụ ánh sáng dọc theo các tĩnh mạch dẫn đến sự di cư của các tế bào sắc tố vào trong các lớp võng mạc nông, tạo nên hình ảnh "đám xương" đặc trưng trên lâm sàng. Điểm mấu chốt giúp phân biệt PPRCA với các bệnh lý thoái hóa võng mạc di truyền khác (như viêm võng mạc sắc tố - Retinitis Pigmentosa) là sự bảo tồn cấu trúc vùng hoàng điểm và chức năng thị giác trung tâm trong phần lớn cuộc đời của bệnh nhân.
Phân tích ca lâm sàng và dữ liệu hình ảnh đa phương thức
Bệnh nhân nữ 57 tuổi, có tiền sử viêm khớp dạng thấp đang được điều trị bằng Hydroxychloroquine với liều 4.3 mg/kg/ngày trong suốt 10 năm, được chuyển đến phòng khám mắt để đánh giá định kỳ. Bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng cơ năng: không mờ mắt, không quáng gà, không có ám điểm trung tâm hay ngoại vi, và không bị biến dạng hình ảnh (metamorphopsia). Thị lực chỉnh kính tối ưu (BCVA) đạt 20/20 ở cả hai mắt vào một năm trước, hiện tại ghi nhận thị lực chưa chỉnh kính là 20/40 (mắt phải) và 20/25 (mắt trái), chủ yếu do đục thủy tinh thể nhân xơ nhẹ.
Khi khám đáy mắt, các bác sĩ phát hiện một hình ảnh lâm sàng vô cùng ấn tượng: các đám sắc tố đen, đậm đặc phân bố rải rác nhưng tập trung rất rõ dọc theo các nhánh tĩnh mạch võng mạc ở cả hai mắt, trong khi vùng hoàng điểm có vẻ ngoài hoàn toàn bình thường với ánh trung tâm rõ nét. Để làm sáng tỏ chẩn đoán và loại trừ độc tính của HCQ, một loạt các khảo sát hình ảnh đa phương thức đã được thực hiện:
- Thị trường Goldmann: Ghi nhận tình trạng thu hẹp thị trường khu trú và các ám điểm tương ứng chính xác với các vùng võng mạc bị tích tụ sắc tố.
- Thị trường Humphrey 10-2: Được thực hiện chuyên biệt để tầm soát độc tính HCQ, cho kết quả hoàn toàn bình thường ở cả hai mắt, không có ám điểm cận trung tâm.
- Chụp cắt lớp quang học (SD-OCT): Cho thấy cấu trúc hoàng điểm bình thường, lớp tế bào cảm thụ ánh sáng và đường elip (ellipsoid zone - EZ) được bảo tồn nguyên vẹn ở cả hai mắt. Tuy nhiên, tại vùng võng mạc phía dưới thái dương của mắt phải, OCT phát hiện một vùng teo võng mạc ngoài khu trú.
- Tự phát huỳnh quang đáy mắt (FAF): Cho thấy các vùng giảm phát huỳnh quang (tương ứng với vùng teo RPE và tích tụ sắc tố đậm đặc) xen kẽ với các vùng tăng phát huỳnh quang nhẹ (biểu hiện của sự căng thẳng/tăng hoạt động của tế bào RPE lân cận).
Dưới đây là bảng so sánh các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giúp phân biệt PPRCA với các chẩn đoán phân biệt chính trên bệnh nhân này:
| Đặc điểm lâm sàng | Teo hắc võng mạc cạnh tĩnh mạch (PPRCA) | Độc tính Hydroxychloroquine (HCQ) | Viêm võng mạc sắc tố (RP) |
|---|---|---|---|
| Phân bố sắc tố | Dọc theo các tĩnh mạch võng mạc lớn | Vùng hoàng điểm và cận hoàng điểm (dạng mắt bò) | Ngoại vi lan tỏa, dạng đám xương, mạch máu co nhỏ |
| Triệu chứng cơ năng | Thường vô triệu chứng, phát hiện tình cờ | Giảm thị lực, ám điểm trung tâm, mất nhạy cảm tương phản | Quáng gà nặng, thu hẹp thị trường tiến triển (thị trường hình ống) |
| Kết quả OCT hoàng điểm | Bảo tồn cấu trúc fovea và đường EZ trung tâm | Mất đường EZ vùng cận hoàng điểm (dấu hiệu "flying saucer") | Mất diện rộng đường EZ từ ngoại vi hướng tâm |
| Tiến triển lâm sàng | Không tiến triển hoặc tiến triển cực kỳ chậm | Tiến triển nặng hơn nếu không ngưng thuốc kịp thời | Tiến triển liên tục dẫn đến suy giảm thị lực nghiêm trọng |
Biện luận lâm sàng và những cạm bẫy trong chẩn đoán
Điểm mấu chốt trong ca lâm sàng này là sự trùng hợp giữa việc sử dụng HCQ dài hạn (10 năm) và sự hiện diện của tổn thương sắc tố võng mạc. Nếu chỉ dựa vào cái nhìn thoáng qua trên lâm sàng, người bác sĩ rất dễ quy kết đây là một trường hợp độc tính thuốc giai đoạn muộn và vội vã yêu cầu ngưng HCQ - một quyết định có thể làm bùng phát đợt viêm khớp dạng thấp nghiêm trọng của bệnh nhân. Tuy nhiên, việc phân tích kỹ lưỡng hình ảnh học đã giúp lật ngược giả thuyết đó.
"Sự kết hợp giữa thị trường Humphrey 10-2 hoàn toàn bình thường và sự bảo tồn nguyên vẹn của đường ellipsoid zone trên OCT hoàng điểm là bằng chứng đanh thép loại trừ độc tính của Hydroxychloroquine. Tổn thương sắc tố trong trường hợp này phân bố nghiêm ngặt dọc theo các tĩnh mạch võng mạc, hoàn toàn phù hợp với bệnh cảnh PPRCA lành tính."
Một khía cạnh quan trọng khác cần lưu ý là mặc dù PPRCA thường được coi là một bệnh lý vô căn, lành tính, nhưng nó có thể là biểu hiện thứ phát của các bệnh lý viêm nhiễm hoặc nhiễm trùng hệ thống. Do đó, một quy trình tầm soát toàn diện là bắt buộc trước khi đưa ra chẩn đoán xác định PPRCA vô căn. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần thực hiện bao gồm: X-quang ngực thẳng (tầm soát sarcoidosis, lao), xét nghiệm máu (công thức máu, tốc độ lắng máu ESR, CRP), QuantiFERON-TB Gold, kháng thể kháng nhân (ANA), huyết thanh chẩn đoán giang mai (VDRL/RPR và FTA-ABS), và kháng thể kháng các virus nhóm Herpes. Trên bệnh nhân này, tất cả các xét nghiệm tầm soát hệ thống đều cho kết quả âm tính, và việc so sánh với các hồ sơ hình ảnh từ 3 năm trước cho thấy tổn thương hoàn toàn ổn định, củng cố vững chắc cho chẩn đoán PPRCA vô căn ổn định.
Định hướng thực hành lâm sàng cho bác sĩ nhãn khoa
- Cẩn trọng với các tổn thương sắc tố võng mạc: Không phải mọi tổn thương sắc tố ở bệnh nhân đang dùng Hydroxychloroquine đều là độc tính của thuốc. Hãy luôn thực hiện chẩn đoán hình ảnh đa phương thức (OCT, FAF, Thị trường 10-2) để định vị chính xác vùng tổn thương.
- PPRCA là một chẩn đoán loại trừ: Trước khi kết luận một bệnh nhân bị PPRCA vô căn lành tính, bắt buộc phải thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng để loại trừ các nguyên nhân nhiễm trùng (Lao, Giang mai) và viêm hệ thống (Sarcoidosis).
- Chiến lược theo dõi dài hạn: Đối với bệnh nhân PPRCA đã được xác định ổn định qua nhiều năm, khoảng cách giữa các lần tái khám có thể được kéo dài một cách an toàn. Bệnh nhân cần được hướng dẫn tự theo dõi bằng lưới Amsler tại nhà và tái khám ngay nếu có bất kỳ sự thay đổi đột ngột nào về thị lực.
- Phối hợp đa chuyên khoa: Trong trường hợp bệnh nhân có bệnh lý tự miễn đi kèm đang dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc HCQ, việc đưa ra quyết định tiếp tục hay ngưng thuốc cần có sự thảo luận và đồng thuận giữa bác sĩ nhãn khoa và bác sĩ khớp/nội tiết để đảm bảo lợi ích tối ưu cho người bệnh.
Tài liệu tham khảo:
Sabbagh, M. A., & Hyde, R. A. (2025). Bilateral Asymptomatic Pigmentary Retinopathy. In Clinical Cases in Medical Retina (Chapter 13, pp. 76-81). Elsevier.