Trong thực hành lâm sàng nhãn khoa, triệu chứng quáng gà (nyctalopia) luôn là một dấu hiệu cảnh báo quan trọng, hướng người thầy thuốc đến các bệnh lý thoái hóa hắc võng mạc di truyền nghiêm trọng, điển hình là viêm võng mạc sắc tố (Retinitis Pigmentosa). Tuy nhiên, thách thức thực sự xuất hiện khi bệnh nhân than phiền về khả năng nhìn đêm suy giảm trầm trọng nhưng khi thăm khám lâm sàng, soi đáy mắt lại cho kết quả hoàn toàn bình thường hoặc chỉ có những biến đổi rất mơ hồ. Sự bất tương xứng này dễ dẫn đến việc chẩn đoán chậm trễ, chẩn đoán nhầm sang các rối loạn tâm lý, hoặc bỏ sót các nguyên nhân có thể điều trị được.
Ca lâm sàng về một bệnh nhân nam 31 tuổi, nhiễm HIV, bị quáng gà nhiều năm nhưng có kết quả soi đáy mắt bình thường là một minh chứng điển hình cho thấy sự phức tạp trong việc tiếp cận chẩn đoán. Ở bệnh nhân này, sự hiện diện của tình trạng nhiễm HIV và việc sử dụng các thuốc kháng virus (ARV) tạo ra một yếu tố nhiễu lớn: nguy cơ thiếu hụt Vitamin A do kém hấp thu. Điều này đòi hỏi người lâm sàng phải có một tư duy phân tích sắc bén, kết hợp nhuần nhuyễn giữa sinh lý bệnh học, các phương pháp thăm dò chức năng hiện đại như điện võng mạc (ERG) và xét nghiệm di truyền để tìm ra câu trả lời cuối cùng.
Cơ chế sinh lý bệnh và phân loại quáng gà bẩm sinh không tiến triển
Để hiểu tại sao một bệnh nhân có cấu trúc đáy mắt bình thường lại bị quáng gà, chúng ta cần đi sâu vào cơ chế truyền dẫn tín hiệu thần kinh tại võng mạc. Quáng gà bẩm sinh không tiến triển (Congenital Stationary Night Blindness - CSNB) là một nhóm bệnh lý di truyền không đồng nhất, đặc trưng bởi sự rối loạn chức năng của các tế bào que (rod photoreceptors) hoặc sự gián đoạn truyền dẫn tín hiệu từ tế bào quang thụ sang tế bào lưỡng cực (bipolar cells).
Về mặt sinh lý học, khi ánh sáng kích thích tế bào quang thụ, nó sẽ gây ra sự phân cực màng và làm giảm giải phóng chất dẫn truyền thần kinh glutamate. Sự thay đổi nồng độ glutamate này được nhận diện bởi các thụ thể trên tế bào lưỡng cực ON (ON-bipolar cells). Trong CSNB, quá trình này bị gián đoạn do các đột biến gen mã hóa cho các protein quan trọng tham gia vào con đường truyền tín hiệu này. Dựa trên biểu hiện điện võng mạc (ERG), CSNB được chia thành hai nhóm chính:
- Kiểu Riggs (Type I): Đây là tình trạng rối loạn chức năng ngay tại bản thân tế bào quang thụ que. Trên điện võng mạc thích ứng tối (scotopic ERG), cả sóng a (đại diện cho hoạt động của tế bào quang thụ) và sóng b (đại diện cho hoạt động của tế bào lưỡng cực) đều bị giảm biên độ nghiêm trọng hoặc biến mất khi kích thích bằng chớp sáng yếu.
- Kiểu Schubert-Bornschein (Type II): Đây là tình trạng gián đoạn truyền dẫn synap từ tế bào quang thụ sang tế bào lưỡng cực. Điểm đặc trưng của kiểu này là điện võng mạc âm cực (electronegative ERG) trên bản ghi thích ứng tối với kích thích ánh sáng mạnh: sóng a hoàn toàn bình thường (chứng tỏ tế bào quang thụ vẫn hoạt động tốt), nhưng sóng b bị giảm biên độ sâu sắc (chứng tỏ tín hiệu không truyền được sang tế bào lưỡng cực), dẫn đến tỷ lệ b/a < 1.
Kiểu Schubert-Bornschein tiếp tục được phân chia thành thể hoàn toàn (complete CSNB - cCSNB) liên quan đến sự mất chức năng hoàn toàn của tế bào lưỡng cực ON (thường do đột biến các gen như NYX, GRM6, hoặc TRPM1) và thể không hoàn toàn (incomplete CSNB - iCSNB) liên quan đến cả tế bào lưỡng cực ON và OFF (thường do đột biến gen CACNA1F hoặc CABP4).
Hành trình chẩn đoán đa phương tiện và kết quả cận lâm sàng
Quay trở lại ca lâm sàng, bệnh nhân nam 31 tuổi có thị lực gần như hoàn hảo ở điều kiện ánh sáng ban ngày (mắt phải 20/20, mắt trái 20/25), nhãn áp bình thường và thị trường Goldmann không phát hiện tổn hại chu biên. Khám đáy mắt chỉ ghi nhận tình trạng gai thị có drusen nhẹ hai bên, ngoài ra hoàng điểm và võng mạc chu biên hoàn toàn bình thường. Chụp cắt lớp võng mạc (OCT) cho thấy cấu trúc các lớp võng mạc được bảo tồn tốt, chỉ có sự suy giảm nhẹ tín hiệu của vùng ellipsoid (EZ) ở vùng cận hoàng điểm.
Do bệnh nhân có tiền sử nhiễm HIV, xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu ghi nhận nồng độ Vitamin A trong huyết thanh giảm nhẹ. Tuy nhiên, sau khi được bổ sung Vitamin A liều cao đầy đủ, triệu chứng quáng gà của bệnh nhân hoàn toàn không cải thiện. Điều này buộc các bác sĩ phải thực hiện điện võng mạc (ERG) và xét nghiệm di truyền để định danh bệnh lý.
Kết quả ERG của bệnh nhân (Hình 24.4 trong tài liệu gốc) đã cung cấp bằng chứng quyết định: đáp ứng photopic (thích ứng sáng) giảm nhẹ, nhưng đáp ứng scotopic (thích ứng tối) cho thấy sóng a bình thường trong khi sóng b bị suy giảm nghiêm trọng, tạo nên hình ảnh điện võng mạc âm cực (electronegative ERG) điển hình. Xét nghiệm di truyền sau đó đã xác nhận một đột biến dị hợp tử trên gen TRPM1, khẳng định chẩn đoán CSNB thể Schubert-Bornschein hoàn toàn.
Dưới đây là bảng tổng hợp so sánh các nguyên nhân gây quáng gà chính để giúp bác sĩ lâm sàng dễ dàng định hướng chẩn đoán phân biệt:
| Bệnh lý | Đặc điểm đáy mắt | Đặc điểm ERG | Gen/Nguyên nhân liên quan |
|---|---|---|---|
| CSNB (Thể điển hình) | Bình thường | ERG âm cực (sóng a bình thường, sóng b giảm sâu) | TRPM1, NYX, GRM6, CACNA1F |
| Bệnh Oguchi (Một thể CSNB) | Màu vàng ánh kim (hiệu ứng Mizuo-Nakamura), biến mất sau thích ứng tối kéo dài | ERG âm cực, đáp ứng que giảm nặng | GRK1, SAG |
| Fundus Albipunctatus | Nhiều chấm trắng nhỏ li ti rải rác khắp võng mạc, chừa vùng hoàng điểm | ERG phục hồi chậm sau thích ứng tối kéo dài (vài giờ) | RDH5 |
| Thiếu Vitamin A | Bình thường hoặc có vệt Bitot ở kết mạc, khô mắt | Giảm biên độ cả sóng a và sóng b (phục hồi sau bổ sung) | Dinh dưỡng, hội chứng kém hấp thu (HIV, phẫu thuật dạ dày) |
Bình luận lâm sàng và những cạm bẫy dễ bỏ sót
Ca lâm sàng này mang lại nhiều bài học quý giá về mặt tư duy chẩn đoán. Điểm mấu chốt đầu tiên là sự trùng hợp của hai yếu tố: bệnh nhân vừa có tình trạng thiếu hụt Vitamin A thực sự (do kém hấp thu liên quan đến HIV/thuốc ARV) vừa có bệnh lý di truyền CSNB tiềm ẩn. Nếu người thầy thuốc chỉ dừng lại ở việc xét nghiệm thấy Vitamin A thấp, bổ sung và thấy không hiệu quả rồi kết luận bệnh nhân "giả vờ" hoặc "bệnh tâm lý", đó sẽ là một sai lầm nghiêm trọng.
"Đối với bất kỳ bệnh nhân nào than phiền về triệu chứng quáng gà thực tổn mà khám đáy mắt không phát hiện bất thường, điện võng mạc (ERG) không chỉ là một xét nghiệm hỗ trợ, mà là tiêu chuẩn vàng bắt buộc phải thực hiện để định hướng chẩn đoán trước khi nghĩ đến các nguyên nhân tâm lý."
Một điểm cần lưu ý khác là vai trò của gen TRPM1. Kênh TRPM1 (Transient Receptor Potential Melastatin 1) là một kênh cation không chọn lọc, đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong việc khử cực tế bào lưỡng cực ON khi có kích thích ánh sáng. Đột biến gen này dẫn đến việc tế bào lưỡng cực ON không thể nhận tín hiệu từ tế bào quang thụ, giải thích hoàn hảo cho hình ảnh ERG âm cực trên lâm sàng. Mặc dù CSNB là bệnh lý bẩm sinh, một số bệnh nhân có thể không nhận ra tình trạng của mình cho đến tuổi trưởng thành vì họ đã quen với việc nhìn kém trong bóng tối từ nhỏ và coi đó là "bình thường", chỉ đến khi có các yếu tố thúc đẩy hoặc nhu cầu công việc thay đổi họ mới đi khám.
Thông điệp lâm sàng cốt lõi
- Không loại trừ quáng gà khi đáy mắt bình thường: Đáy mắt bình thường không đồng nghĩa với hệ thống thị giác bình thường. Luôn cảnh giác với nhóm bệnh lý CSNB hoặc giai đoạn sớm của thoái hóa võng mạc.
- Chỉ định ERG sớm và đúng lúc: ERG là chìa khóa vàng để phân biệt giữa tổn thương tế bào quang thụ (Riggs) và tổn thương dẫn truyền synap (Schubert-Bornschein), đồng thời giúp loại trừ các nguyên nhân giả vờ.
- Cảnh giác với các yếu tố phối hợp: Ở bệnh nhân có bệnh nền toàn thân (như HIV, bệnh Crohn, phẫu thuật béo phì), tình trạng thiếu Vitamin A do kém hấp thu có thể đồng hành hoặc che lấp một bệnh lý di truyền tiềm ẩn.
- Tiên lượng và tư vấn di truyền: CSNB là bệnh lý không tiến triển. Việc xác định đúng bệnh giúp bệnh nhân giải tỏa lo âu về nguy cơ mù lòa tương lai (tránh nhầm với viêm võng mạc sắc tố tiến triển) và giúp định hướng tư vấn di truyền cho thế hệ sau.
Tài liệu tham khảo:
Alexis Warren, William F. Mieler (2025). Night Blindness in a Man With a Normal Fundus Examination. In: Clinical Cases in Metabolic and Inflammatory Eye Diseases, Elsevier, Chapter 24, pp. 146-151.