Trong thực hành nhãn khoa lâm sàng, việc tiếp cận một tổn thương đáy mắt dạng calci hóa ở bệnh nhi luôn là một bài toán đầy thách thức. Những tổn thương này không chỉ đe dọa trực tiếp đến chức năng thị giác tương lai của trẻ mà còn đặt ra yêu cầu cực kỳ khắt khe trong việc chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý ác tính đe dọa tính mạng như u nguyên bào võng mạc (retinoblastoma). U màng mạch xương hóa (choroidal osteoma) là một khối u lành tính, hiếm gặp, đặc trưng bởi sự thay thế mô màng mạch bằng xương trưởng thành. Mặc dù tiến triển chậm, khối u này có xu hướng phát triển về phía hoàng điểm, gây suy giảm thị lực nghiêm trọng thông qua các cơ chế teo biểu mô sắc tố võng mạc (RPE), tích tụ dịch dưới võng mạc hoặc nghiêm trọng nhất là sự hình thành màng tân mạch màng mạch (CNV). Việc quyết định thời điểm can thiệp và lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu cho đối tượng bệnh nhi đòi hỏi sự cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích bảo tồn thị lực và nguy cơ biến chứng do chính quá trình điều trị gây ra.
Bản chất sinh lý bệnh của u màng mạch xương hóa và cơ chế biến chứng
U màng mạch xương hóa về mặt mô bệnh học là sự hiện diện của xương phiến (lamellar bone) trưởng thành nằm trong lòng màng mạch. Khối u này thường xuất hiện đơn độc, một bên, chủ yếu ở phụ nữ trẻ khỏe mạnh trong độ tuổi từ mười đến ba mươi, nhưng cũng có thể được phát hiện rất sớm ở trẻ em. Bản chất cứng của mô xương tạo nên hình ảnh phản xạ siêu âm cực kỳ mạnh trên siêu âm B-scan kèm theo bóng cản phía sau rõ rệt - một dấu hiệu chỉ điểm quan trọng trên lâm sàng.
Cơ chế gây giảm thị lực của u màng mạch xương hóa rất đa dạng. Ở giai đoạn đầu, khối u có thể hoàn toàn không gây triệu chứng nếu nằm ngoài vùng hoàng điểm. Tuy nhiên, khi khối u tiến triển, quá trình calci hóa và hủy calci hóa (decalcification) diễn ra liên tục sẽ làm xáo trộn cấu trúc màng mạch và biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) đè lên trên. Sự suy thoái của RPE dẫn đến teo các tế bào cảm thụ ánh sáng trực tiếp phía trên nó. Hơn thế nữa, sự tổn thương màng Bruch và phức hợp hắc mạc - võng mạc tạo điều kiện thuận lợi cho các yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (VEGF) kích thích sự phát triển của các mạch máu bất thường từ màng mạch chui qua màng Bruch vào khoang dưới võng mạc, hình thành nên CNV.
Liệu pháp quang động (PDT) với Verteporfin được áp dụng nhằm mục đích kích thích quá trình hủy calci hóa và làm thoái triển khối u, ngăn chặn sự xâm lấn vào hố trung tâm. Tuy nhiên, PDT là một con dao hai lưỡi. Năng lượng laser trong quá trình PDT có thể gây tổn thương thứ phát cho RPE và làm mỏng thêm màng Bruch vốn đã suy yếu. Sự phá hủy hàng rào máu - võng mạc này, kết hợp với hiện tượng tái tưới máu sau PDT (thường xảy ra từ 6 đến 12 tuần sau điều trị), có thể vô tình kích hoạt một đợt bùng phát tân mạch màng mạch (CNV) dữ dội, đòi hỏi phải có chiến lược kiểm soát chủ động bằng các chất ức chế VEGF.
Hành trình lâm sàng và chiến lược can thiệp đa mô thức
Một bệnh nhi nữ 5 tuổi, hoàn toàn khỏe mạnh, được chuyển đến khoa võng mạc vì phát hiện một tổn thương cạnh hoàng điểm ở mắt phải (OD) trong một đợt khám mắt định kỳ. Trẻ hoàn toàn không có triệu chứng cơ năng, không có tiền sử chấn thương, viêm nhiễm hay bệnh lý tự miễn. Thị lực chỉnh kính tối đa (BCVA) ban đầu đạt 20/30 ở cả hai mắt. Khám bán phần trước và dịch kính hoàn toàn bình thường.
Kết quả soi đáy mắt phát hiện một khối u màng mạch màu vàng-cam, hình oval, nằm ở phía thái dương so với hoàng điểm mắt phải, đường kính lớn nhất khoảng 3.5 mm, ranh giới rõ ràng, không kèm theo mạch máu nuôi dưỡng hay phản ứng viêm dịch kính. Siêu âm B-scan xác nhận đây là một tổn thương phẳng, có độ phản hồi siêu âm rất cao ở bề mặt và bóng cản phía sau mạnh, phù hợp với một tổn thương calci hóa. Chụp cắt lớp quang học cắt lớp (SD-OCT) ban đầu cho thấy không có dịch dưới võng mạc hay dấu hiệu của CNV hoạt tính. Bệnh nhi được chẩn đoán xác định là u màng mạch xương hóa và được chỉ định theo dõi sát mỗi 3 đến 4 tháng.
Sau 11 months theo dõi ổn định, khối u bắt đầu có dấu hiệu tăng kích thước đáy và tiến triển xâm lấn về phía trung tâm hố hoàng điểm. Mặc dù thị lực vẫn duy trì ở mức 20/30, nguy cơ mất thị lực trung tâm vĩnh viễn là rất cao nếu khối u tiếp tục tiến triển. Hội đồng hội chẩn quyết định can thiệp bằng liệu pháp quang động (PDT) dưới gây mê nội khí quản để ngăn chặn sự phát triển của u. Quy trình PDT được thực hiện với liều Verteporfin truyền tĩnh mạch 6 mg/m², kết hợp chiếu laser bước sóng 689 nm trong 83 giây (năng lượng 50 J/cm²).
Hai tháng sau can thiệp PDT, bệnh nhi đột ngột bị giảm thị lực nghiêm trọng xuống còn 20/200 ở mắt phải. Khám đáy mắt phát hiện một vùng xuất huyết mới trong võng mạc dọc theo bờ phía mũi của tổn thương, lan vào vùng hoàng điểm. Chụp mạch huỳnh quang (FA) dưới gây mê xác nhận sự hiện diện của màng tân mạch màng mạch (CNV) hoạt tính. Ngay lập tức, phác đồ điều trị bằng thuốc kháng VEGF được khởi động với mũi tiêm nội nhãn Bevacizumab (1.25 mg/0.05 mL) đầu tiên, sau đó duy trì thêm 3 mũi tiêm tiếp theo cách nhau mỗi 6 tuần.
Dưới đây là bảng tóm tắt tiến trình lâm sàng, các can thiệp điều trị và biến động thị lực của bệnh nhi trong suốt thời gian theo dõi:
| Thời điểm | Tình trạng lâm sàng & Hình ảnh học | Can thiệp điều trị | Thị lực (BCVA OD) |
|---|---|---|---|
| Ban đầu | Khối u màu vàng-cam cạnh hoàng điểm (3.5 mm), B-scan có bóng cản, OCT chưa có dịch | Theo dõi định kỳ mỗi 3-4 tháng | 20/30 |
| 11 tháng | Khối u tăng kích thước đáy, tiến triển sát hố trung tâm hoàng điểm | Liệu pháp quang động (PDT) với Verteporfin (gây mê) | 20/30 |
| 2 tháng sau PDT | Xuất huyết võng mạc vùng hoàng điểm, FA xác nhận CNV hoạt tính thứ phát | Tiêm nội nhãn Bevacizumab (1.25 mg), tổng cộng 4 mũi cách nhau 6 tuần | 20/200 |
| 6 tháng sau tiêm | CNV thoái triển hoàn toàn, hấp thu hết xuất huyết, cấu trúc fovea phục hồi | Theo dõi định kỳ | 20/20 |
| 9 năm (Chung cuộc) | Khối u thoái triển calci hóa vùng thái dương fovea, teo nhẹ RPE, không tái phát CNV | Kết thúc theo dõi dài hạn | 20/40 |
Phân tích chuyên sâu về biến chứng tân mạch sau liệu pháp quang động
Sự xuất hiện của CNV sau khi điều trị PDT cho u màng mạch xương hóa là một hiện tượng sinh lý bệnh học vô cùng thú vị và đòi hỏi sự phân tích sâu sắc. Trong y văn, PDT vốn được biết đến là một phương pháp điều trị hiệu quả để kiểm soát sự phát triển của u màng mạch xương hóa ngoài hoàng điểm và thậm chí là điều trị chính CNV thứ phát do u xương hóa gây ra. Tuy nhiên, việc PDT kích hoạt sự hình thành một CNV mới (de novo CNV) trên một mắt trước đó chưa từng có tân mạch là một biến chứng đáng lưu ý.
Hiện tượng này có thể được giải thích qua hai cơ chế song hành:
- Sự phá hủy cấu trúc hàng rào cơ học: Quá trình hủy calci hóa nhanh chóng dưới tác động của PDT làm thay đổi đột ngột thể tích khối u, dẫn đến sự rạn nứt của màng Bruch và biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) vốn đã bị kéo căng và suy yếu do khối u đè ép trước đó.
- Phản ứng thiếu máu cục bộ và tăng tiết VEGF: PDT gây tắc nghẽn các mao mạch hắc mạc (choriocapillaris) trong vùng điều trị. Tình trạng thiếu máu cục bộ tạm thời này là ngòi nổ kích hoạt sự giải phóng ồ ạt các yếu tố tăng trưởng mạch máu (VEGF) từ các tế bào RPE còn sống sót, thúc đẩy quá trình tân mạch hóa mạnh mẽ tại ranh giới tổn thương.
"Sự xuất hiện của tân mạch màng mạch sau liệu pháp quang động không nên được xem là một thất bại điều trị tuyệt đối, mà là một phản ứng sinh lý bệnh có thể dự đoán trước. Chìa khóa thành công nằm ở việc phát hiện sớm và can thiệp kịp thời bằng các chất ức chế VEGF để chuyển đổi một biến chứng đe dọa thị lực thành một tiến trình thoái triển u có kiểm soát."
Sự nhạy bén lâm sàng thể hiện ở việc không ngần ngại sử dụng liệu pháp kháng VEGF (Bevacizumab) cho bệnh nhi. Mặc dù Bevacizumab là một chỉ định off-label ở trẻ em, hiệu quả vượt trội của nó trong việc đóng màng tân mạch và bảo tồn thị lực đã được chứng minh rõ ràng qua ca lâm sàng này. Việc phục hồi thị lực ngoạn mục từ 20/200 về 20/20 sau 4 mũi tiêm, và duy trì sự ổn định thị lực ở mức 20/40 sau 9 năm theo dõi là một minh chứng đanh thép cho tính đúng đắn của chiến lược phối hợp này.
Bài học thực hành lâm sàng cho bác sĩ nhãn khoa
- Cảnh giác cao độ với u màng mạch xương hóa ở trẻ em: Mặc dù hiếm gặp, bất kỳ tổn thương dạng calci hóa nào ở đáy mắt trẻ em cũng cần được khảo sát toàn diện bằng siêu âm B-scan và SD-OCT để loại trừ các bệnh lý ác tính và đánh giá nguy cơ đe dọa hoàng điểm.
- Chỉ định PDT có chọn lọc và chuẩn bị sẵn sàng cho biến chứng: Khi khối u có dấu hiệu tiến triển xâm lấn hoàng điểm, PDT là giải pháp cần thiết để ngăn chặn sự hủy hoại fovea. Tuy nhiên, bác sĩ lâm sàng phải giải thích rõ cho gia đình về nguy cơ bùng phát CNV thứ phát trong vòng 2-3 tháng sau điều trị.
- Phác đồ Anti-VEGF chủ động và quyết liệt: Khi phát hiện CNV sau PDT, cần tiến hành tiêm nội nhãn Anti-VEGF (như Bevacizumab 1.25 mg) càng sớm càng tốt. Phác đồ tiêm nhiều mũi cách nhau 6 tuần là an toàn và mang lại cơ hội phục hồi thị lực tối đa cho trẻ.
- Cam kết theo dõi dài hạn: Quá trình thoái triển và hủy calci hóa của u màng mạch xương hóa có thể kéo dài nhiều năm. Bệnh nhi cần được theo dõi định kỳ bằng OCT và siêu âm ít nhất mỗi 6 tháng trong nhiều năm (thậm chí hàng thập kỷ) để phát hiện kịp thời các biến chứng muộn hoặc sự tái phát của CNV.
Tài liệu tham khảo:
Jabbehdari S, Mieler WF. Perifoveal Calcified Lesion in Young Girl Patient. In: Clinical Cases in Retina, 2025, Chapter 63, pp. 391-396.